Accueil

Il serait donc logique en dehors de toute considération politique d'envisager l’ouverture de ce secteur conventionnel unique à honoraires librement modulables ainsi que l'alignement du tarif d'autorité sur celui du tarif opposable. Ceci pourrait faire l’objet d’un essai sur une période donnée (un an par exemple ) avec évaluations intermédiaires et retour au système antérieur en cas d’échec.
Le seul syndicat qui a resisté et qui résiste toujours à la pensée unique.
En savoir plus sur la FMF

14/03/2004 : Fidèle à sa ligne depuis toujours, a FMF soutient les spécialistes ataqués à Valence.

08/03/2004 : J . REGI a réclamé à M MATTEI une nouvelle enquète de représentativité.

07/03/2004 : Le Syndicat Français de Médecine Physique et de Réadaptation (SYFMER) passe en zone libre : il quitte la CSMF et se rapproche de la FMF

26/11 La FMF n'a pas de temps à perdre : elle ne participera plus aux nouvelles négociations avec la CNAM.

31/10 Courrier de B. POMMEY aux présidents de syndicats verticaux

22/10 Lettre de J.C.REGI (FMF) à M. CHASSANG (CSMF) reprise par le QdM le 27/10

09/10 Démarrage de la CCAM : le miroir aux alouettes B. Pommey FMF.

06/10 Les professionnels de santé à l'Elysée : lettre de J.C. Régi (FMF)

19/09/2003 A propos du rapport de la cour des comptes sur le déficit de la sécurité sociale :Un des co-responsables, médecin de famille avoue: "nous sommes des salauds" Article du Dr Rehby

16/09 J.C. REGI au QdM: l'accord CSMF-caisses n'apporte rien aux spécialistes

06/09/03: Les trois solutions de la FMF.

23/08/03 Réaction de la FMF Le coup de sang du Président

21/08/03 Communiqué FMF concernant la RCP

07/07/03 Le Pôle chirurgical FMF

--23/06/2003 Jean Claude REGI au quotidien du médecin.

--COMMUNIQUE de la FMF A l'issue de l'élection, de son Bureau National par son conseil d'administration le 14 juin 2003, à Clamart


La FMF apporte un soutien massif aux médecins qui utilisent le DE et à ceux qui organisent les déconventionnements.

La FMF comprend ce mouvement Historique de déconventionnement auquel ont été contraints de nombreux médecins pour obtenir une liberté des honoraires,

La FMF s'oppose à la « liberté encadrée » proposée par certains et rappelle que le Secteur Unique Conventionnel modulable est la seule réponse à la problématique actuelle,

La FMF alerte tous les médecins sur les dangers de la prise en charge par les Caisses, de tout ou partie de leur Responsabilité Civile Professionnelle dans le futur Règlement Conventionnel Minimal, qui à l'instar du tarif d'autorité verrouillera le système et obèrera définitivement leur indépendance professionnelle.

La FMF souligne que la responsabilité de la situation incombe totalement aux caisses et aux pouvoirs publics.

La FMF désapprouve la reconduction, par un syndicat minoritaire, de la Convention des médecins généralistes qui n'apporte de réponse :
ni à la permanence des soins
ni à la FMC
ni à la télétransmission
ni à la liberté tarifaire

Dans l'intérêt des patients et de la Santé Publique, la FMF demande au Ministre de la Santé de prendre les mesures nécessaires à la prise en charge du remboursement aux assurés sociaux des honoraires des médecins déconventionnés, à hauteur du tarif opposable (TO).

PROPOSITIONS

DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS DE FRANCE

A MONSIEUR JEAN-FRANCOIS MATTEI

MINISTRE DE LA SANTÉ,DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPÉES

AU SUJET DE LA RÉFORME DU SYSTÈME DE SOINS

SOMMAIRE

Page

INTRODUCTION 3

ASPECTS ÉCONOMIQUES 5

FORMATION 6

LE SYSTÈME DE SOINS 7

L’HÔPITAL 7

LE SECTEUR AMBULATOIRE 8

LA SÉCURITÉ SOCIALE 10

Optimisation des rapports entre l’assurance maladie et les médecins. 12
Optimisation de la responsabilité de l’Assureur et des assurés 14

Optimisation de la gestion administrative des caisses 16
Optimisation de la rémunération de la pratique médicale. 17

LE MÉDICAMENT 18

RÉGIONALISATION 18

CONCLUSION 20

ANNEXE

PROJET DE SECTEUR CONVENTIONNEL UNIQUE 21



INTRODUCTION

L’Organisation Mondiale de la Santé a classé, en 2002, le système de soins français comme le meilleur du monde, il peut donc sembler surprenant d’envisager sa réforme. Ce classement qui prenait en compte de nombreux critères, dont l’accès aux soins de toute la population et la qualité des acteurs et de la réponse aux demandes, montre que les principes qui fondent ce système ; solidarité nationale, assurance universelle, accès aux soins satisfaisant sur tout le territoire national et pour tous quel que soit le niveau social, doivent être préservés.

Mais tout le monde sait bien et les professionnels de santé mieux que personne que ce système est à bout de souffle et à bout de ressources et qu’il risque de ne plus répondre aux besoins de la population française.

Démographie déficitaire, surcharge de travail, augmentation des coûts, progrès médicaux, vieillissement de la population augmentation de l’espérance de vie, prise en charge de nouvelles pathologies, principe de précaution, soucis de plus en plus grand du risque zéro, attitude de plus en plus consumériste des Français, nombreuses sont les raisons d’inquiétude.

Depuis la création de l’Assurance Maladie dans sa forme actuelle, après la deuxième guerre mondiale, l’accès aux soins du plus grand nombre s’est traduit par une augmentation quasi exponentielle des dépenses de santé, ce qui est facilement concevable quand on sait ce qu’ était la médecine avant les années cinquante et ce qu’elle devenue depuis.

Quasi disparition des grands fléaux qu’ étaient la tuberculose, le rhumatisme articulaire aigu et ses conséquences cardiaques, la poliomyélite et la plupart des grandes maladies infectieuses et parallèlement traitement de plus en plus coûteux des maladies dégénératives chroniques : diabète, hypertension etc. Par ailleurs la part de l’hôpital dans les dépenses de santé explosait littéralement pour passer en trois décennies de 30 à près de 60 % des dépenses.

Des dépenses qui augmentent en moyenne de 5 à 6 % par an depuis vingt ans dans tous les pays développés (plus vite que le PIB )et qui continueront d’augmenter au même rythme avec le vieillissement de la population et la prise en charge de pathologies chroniques de plus en plus coûteuses pour la collectivité ( Alzheimer entre autre).

Depuis vingt-cinq ans, plus de vingt plans d’économie ont échoué à maîtriser les dépenses de santé, en effet tous prenaient pour principe que les médecins étant les ordonnateurs des dépenses, en agissant sur l’offre on arriverait à réduire la demande. On a donc bloqué de façon prolongée les honoraires médicaux, diminué

de façon drastique et dramatique le nombre de médecins par un numerus clausus sévère, augmenté les contrôles les contraintes et les tâches administratives des professionnels de santé pour un résultat inexistant. L’ échec des dernières négociations avec l’assurance maladie, la fronde des médecins généralistes et spécialistes montrent à quel point la limite de tolérance a été atteinte et même dépassée .

Il est temps de se poser les questions essentielles et de changer une méthode et des hommes qui ont fait la preuve de leur inefficacité et de leur échec. La conception purement technocratique et comptable de la santé qui ne prend en compte aucun des facteurs humains, sociaux, psychologiques, affectifs, pourtant essentiels, a démontré son incapacité à répondre avec pertinence aux différents problèmes et au formidable défi des décennies à venir. L’aspect purement économique a occulté l’essentiel de la démarche médicale qui est la prise en charge d’une souffrance grande ou petite, mais surtout individuelle, chaque professionnel de santé s’occupe d’ un patient à la fois, avec son histoire, ses particularités et le sentiment qu’il est seul au monde. Chaque médecin, quelle que soit sa spécialité, voit en « colloque singulier » un patient à la fois et non des statistiques, des courbes, des volumes qui ont certes leur utilité, mais qui n’ont aucune pertinence pour le soin individuel et spécifique.

La réforme du système de soins nécessite un esprit ouvert loin des sentiers battus et de leurs ornières et surtout un ensemble de mesures touchant tous les domaines : hôpital et médecine de ville, financement et rôle de l’état, formation initiale et continue, recherche et industrie pharmaceutique, assurance maladie et assurances complémentaires ; faute de quoi il ne s’agira que d’un replâtrage de plus voué à un nouvel échec.






ASPECTS ÉCONOMIQUES

Les dépenses augmentent et augmenteront inexorablement, il faut donc se poser le problème plus important des recettes. Le dogme déjà ancien de l’interdiction absolue d’augmenter les cotisations doit être confronté à la réalité et surtout à l’opinion des Français. En effet la santé est une préoccupation prioritaire des citoyens, une explication franche et transparente et les différentes possibilités envisageables est indispensable. Faire confiance à l’intelligence et au bon sens des Français pour faire des choix capitaux est devenu une nécessité.

Le problème est un problème de recettes et la situation de l’emploi dans notre pays depuis deux décennies est la cause principale sinon unique des difficultés actuelles des comptes sociaux. En effet au taux de cotisation actuel, un million de chômeurs non-cotisants représentent un déficit de cotisations de plus de six milliards d’euros pour les trois régimes. Avec 5 à 6 millions de non cotisants on peut donc évaluer le déficit de cotisation entre trente et trente-six milliards d’euros par an. Améliorer la situation de l’emploi est un préalable à toute réforme efficace.

La santé représente près de 10% du PIB, a un taux de croissance moyen de 5% à 6% par an depuis vingt ans, fixer donc un ONDAM à 2 ou 3% est irréaliste et conduira forcément au fameux dérapage dont les médias font leurs choux gras.

Le monde de la santé représente pas loin de deux millions et demi de travailleurs public et privé confondus, la création d’emplois est importante dans tous les secteurs mais nous manquons et manquerons de plus en plus de professionnels de santé diplômés, compétents ; nous sommes réduits à les faire venir de l'étranger avec des diplômes pas toujours au niveau suffisant ou équivalent aux diplômes européens. Le numerus clausus catastrophique à couleur d'apartheid qui exclut d’office les littéraires et les non matheux, uniquement motivé par un objectif comptable ( chaque médecin dépense en moyenne 500 000 euros par an tout compris, en diminuant le nombre de médecins on diminue les dépenses ce qui s’est avéré faux bien évidemment) a conduit à une situation démographique déficitaire chez les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes. Chez les médecins certaines spécialités sont en situation tragique (chirurgiens viscéraux, obstétriciens, anesthésistes..), sans oublier la féminisation de la profession qui entraîne une augmentation du travail à temps partiel et une activité différente, il faut donc envisager un nombre d’étudiants en « équivalent temps plein ».

La maîtrise des dépenses de santé qu’elle soit baptisée comptable ou médicalisée est une utopie sauf à instaurer un système de pénurie à l’anglaise avec les résultats que tout le monde connaît. Les progrès de la médecine, le vieillissement de la population, l’ augmentation de la consommation médicale considérée comme un droit, l’emploi des techniques d’imageries de plus en plus coûteuses, les nouvelles thérapeutiques, tout cela est inéluctable. Alors il faut dépenser autrement et surtout rationaliser le système et arrêter les gaspillages.

LA FORMATION

La formation des professionnels de santé est actuellement basée sur la sélection lors de concours difficiles laissant sur le carreau de nombreux candidats de qualité. Cette sélection s’effectue sur des critères non pertinents et surtout sans évaluation des besoins de la population et de la santé publique. Surtout elle laisse de côté de nombreux étudiants sans diplômes après deux ou trois ans d’étude. La mise en place d’un DEUG SANTÉ avec un tronc commun de connaissances de base communes et des matières optionnelles semble répondre aux besoins. À l’issue de ce Deug, l’étudiant pourrait présenter un ou plusieurs concours d’entrée aux différentes professions de santé avec possibilité de choix d’orientation. En cas d’échec, l’étudiant aurait validé Bac+2 et pourrait rejoindre des filières scientifiques (biologie, environnement etc).

Pour les médecins, il faut une formation initiale de qualité, une vraie formation professionnelle utile, avec stage obligatoire auprès d’un professionnel, avec une période d'assistanat (comme pour les dentistes, les kiné ou les vétérinaires ) permettant de profiter de l’expérience d'un professionnel compétent. Tout ou partie de sa rémunération assurée permettra une aide aux médecins installés dans des zones déficitaires et leur maintien dans ces zones.

La formation continue sera incitative, associative, indépendante, librement choisie et organisée par les médecins eux-mêmes. A côté, il faut une Formation Médicale Continue institutionnelle et rémunérée, visant des objectifs de santé publique, de qualité des soins ou d'économie et de rationalisation des soins.

Contrairement à ce qui se passe aujourd'hui, il faudra éviter un saupoudrage de thèmes à travers la France, avec formation, sur un sujet, d'un millier au plus de généralistes : la rentabilité en est nulle, même si les organisateurs et les participants ont fait du très bon travail et en ont tiré un bénéfice. Pour être efficace et former le maximum de médecins sur un thème (diabète, hypertension artérielle, douleur etc.) afin d’induire un changement profond des pratiques, une amélioration de la prise en charge et peut-être même des économies, il ne faut que trois ou quatre thèmes au plus par an, thèmes déclinés partout de façon homogène.

Les mots qui fâchent : évaluation, accréditation incitative et non pénalisante, deviendront alors des concepts naturels qui ne poseront plus de problème.

LE SYSTÈME DE SOINS

On ne pourra faire longtemps encore, l'économie d'une refonte de notre système, qui est une pétaudière anarchique, où chacun fait quasiment ce qui lui plaît - l'usager" allant où il en a envie, autant qu'il en a envie (la médecine en tête de gondole). Il faut condamner le nomadisme, l’accès direct à l'hôpital, sans contrôle, les actes répétés auprès de plusieurs médecins avec remboursement automatique.

Il est temps de mettre à plat tout cela et de définir clairement les rôles de chacun. L'hôpital, plateau technique lourd, est indispensable, mais en aucun cas pour la prise en charge des pathologies courantes simples, qui peuvent être traitées en ville. De même pour les consultations externes qui ont décuplé en 20 ans. Donc pas d'accès direct à l'hôpital sauf urgence ou accident, surtout que les services de porte sont souvent tenus par de jeunes internes ou résidents en formation, non-encadrés, et donc à la compétence insuffisante.

L’HÔPITAL

La France est « malade » de son système hospitalier et de l’ hospitalo-centrisme forcené qui a été et est encore la référence. « Trois mille (3000) hôpitaux et cliniques, un pour 20 000 habitants, 30 par département, 700 000 lits plus d’un pour cent Français, soit trois fois plus que dans les pays développés »( Prs B. DEBRÉ et P. EVEN). Le diagnostic est connu et répété trop d’hôpitaux, trop de lits d’aigus, près de deux fois plus d’admissions par habitant en France qu’aux États Unis, tragique insuffisance de lits de convalescence, de soins de suite, de malades chroniques et de gériatrie. Les conséquences en sont connues : engorgement des services de soins d’aigus, des services d’urgence ou de porte et augmentation des coûts. Le poids de l’hospitalisation est passé en trente ans d’ un tiers à soixante pour cent du budget maladie. (chiffres statistiques CNAM)

Les raisons sont bien connues et elles ne sont pas réellement médicales. L’ hôpital souvent le premier employeur de la ville et le maire président du conseil d’administration ne favorisent pas une redéfinition de la carte hospitalière et une optimisation du système. Certaines villes ont même construit des hôpitaux surdimensionnés par rapport à leur population avec pour quelques uns des capacités de un lit pour dix habitants. L’insuffisance de personnel soignant et la pléthore de personnel administratif n’arrange pas la situation de l’hôpital public. Enfin le transfert de charges et des dépenses de l’hôpital vers la médecine de ville, évalué à 15 à 20 % est un élément peu connu mais qui doit être pris en compte.

Aucune réforme sérieuse du système de soins ne pourra faire l’impasse sur la restructuration hospitalière et ne pas la faire dans les dix ans conduirait inévitablement à la faillite.

LE SECTEUR AMBULATOIRE

La coordination des soins est l’élément essentiel sans lequel l’optimisation du système n’est pas possible.

Il faut organiser le champ d'activité des différents acteurs et des différents secteurs avec le Médecin Généraliste comme pivot du système, généraliste chargé de la synthèse et du suivi, du partage de dossiers sécurisés (les moyens techniques existent aujourd’ hui ), du transfert d’informations pour éviter les examens répétitifs inutiles et assurer une optimisation des prises en charge et des traitements, il est l’ interface indispensable entre la médecine de structure et la médecine de ville . En terme sociologique , par son implantation proche des patients dont il est le confident , c'est un facteur de cohésion sociale donc maillon incontournable de la politique d'aménagement du territoire

Ce rôle de synthèse peut être réalisé par un spécialiste clinique dans certaines conditions.

Il est évident maintenant que dans le système actuel, les caisses d’assurance maladie ne peuvent plus assurer un remboursement des actes médicaux à leur juste valeur, les blocages d’honoraires et les décotes d’actes sont une réponse erronée, inadmissible et conduisant inéluctablement à une augmentation des volumes des actes. Une juste valeur de remboursement des actes et une disjonction des possibilités de financement des caisses et des honoraires des médecins est nécessaire.

Il est grand temps de pratiquer un toilettage de la consultation et de pratiquer la vérité des prix et des faits et ceci est valable autant pour le généraliste que pour le spécialiste. Il est actuellement reconnu à l'instar de ce qui se fait

dans les établissements de soins que tout acte doit être rémunéré en

fonction des moyens qui sont mobilisés pour sa prise en charge ( Système

PMSI ) et la consultation, la consultation du spécialiste, la visite, les actes techniques , ne doivent pas échapper à cette donnée qui garantit la rémunération de l'acte à sa juste valeur ou plus exactement à son juste coût . La solution est de lister les circonstances cliniques à classer par groupes homogènes afin d'établir la valeur de prise en charge de chacune . Cette perception radicalement tournée vers l'avenir a fait la preuve de sa pertinence puisque les allocations de ressources des établissements de soins sont calculées selon ce principe , ce qui a l'air de satisfaire tout le monde ...

La consultation avec acte technique ( frottis, lavage d'oreille, sondage, etc. ) doit être honorée comme tel.

Il faut responsabiliser les acteurs ; programme de prévention , aide

à la prescription , lutte contre les infections nosocomiales, actions

ciblées sur la visite , génériques et antibiotiques, accord de bon usage des soins , contrats de pratique professionnelle , forfaitisation de certaines taches .

Il est par ailleurs invraisemblable que les médecins et les professionnels de santé en général, n’aient aucune progressivité de leur revenu en fonction de leur ancienneté, leur expérience ou leurs qualifications (acquises une fois pour toute actuellement sans possibilité de changement ou de réorientation au mépris de toutes les lois). Que le tarif de la consultation soit le même pour un jeune médecin installé depuis quelques mois et un autre ayant vingt ans d’ expérience avec recyclage et diplômes universitaires en prime est incompréhensible. Il est donc indispensable d’instaurer une progressivité au fil des années, Ceci entraînera une diminution des actes sans diminution de revenu et une médecine de meilleure qualité, avec valorisation de la formation ce qui n’est pas le cas actuellement.

Les cliniques privées ont aussi des plateaux techniques lourds de haut niveau et des praticiens compétents pour lesquels les autorisations administratives concernant les équipements lourds doivent disparaître, ce qui permettra d'avoir un accès plus facile aux techniques les plus performantes et évaluées, afin d’éviter les examens redondants, d'imagerie en particulier (RMN, lithotripteurs etc..). La juste rémunération de leur activité est une nécessité.

Pour les établissements : Accréditation , Tarification à la pathologie et à l'activité ,facteur de transparence et d'harmonisation entre public et privé allant vers la modernisation voulue par le "Plan Hôpital 2007"

Un point essentiel concerne la permanence des soins, sujet particulièrement sensible depuis un certain temps avec les grèves et les conflits de ces derniers mois.

La permanence de soins est un service public placé sous la responsabilité de l’état auquel les médecins souhaitent participer. Elle doit être organisée au niveau départemental, faisant appel au volontariat, avec le concours de l’Etat et des collectivités locales. Elle doit être validée par les Conseils Départementaux de l’Ordre.

· Révision des Articles 77-78 du code de déontologie : disparition du caractère obligatoire des gardes, l’activité de garde se fonde sur le volontariat.

· Mise en place de la Permanence des soins sous la responsabilité de l’Etat

· Mise en place d’une régulation médicalisée départementale par le 15 ou le 15 bis de tous les appels, régulation qui pourra être assurée par un médecin libéral volontaire et sera justement rémunérée.

· Les secteurs géographiques de garde seront définis par les MG libéraux, les associations de gardes et/ou les syndicats et validés par les Conseils Départementaux de l’Ordre médecins

· Mesures d’incitations financières pour ce volontariat :

Par une juste rémunération de ces gardes et astreintes : forfait pris en charge par l’état et les collectivités locales en plus du paiement à l’acte

· Reconnaissance de la pénibilité de l’astreinte

· Création d’un module universitaire sur la formation à la régulation médicale

· Assurer la sécurité des médecins de gardes

· Prise en charge du transport des malades vers le lieu de soins

· Le médecin généraliste libéral lors de sa garde sera couvert pour ses actes par sa Responsabilité Civile Professionnelle et pour le reste par les assurances de l’Etat.

LA SÉCURITÉ SOCIALE

Il est grand temps de la remettre à sa place, celle d’un organisme d'assurance maladie, qui est là pour permettre l'accès aux soins de tous, dans les meilleures conditions de remboursement et de couverture. Elle assure de moins en moins son rôle, en augmentant considérablement le ticket modérateur, en laissant le champ libre aux mutuelles et aux assurances qui font des bénéfices considérables.

La fameuse « mise en concurrence » aboutit à une catastrophe, car il s'agit alors d'une assurance purement individuelle, non solidaire, où chacun est traité selon son propre risque, où ce qui n'est pas assuré est exclu ; quant à ceux qui sont trop malades, ils sont rejetés, c'est la logique commerciale qui l’emporte. Au contraire, la Sécurité Sociale est un système de solidarité : tout le monde paye selon ses revenus pour être soigné en cas de maladie, et si on n'est jamais malade tant pis ou tant mieux.

La Sécurité Sociale n’est pas l'employeur des médecins ( avec 2/3 des cotisations comme pour les salariés), ni le contrôleur, ni le juge, ni le décideur de la santé publique, ni un « big brother » qui met en fiche tous les Français (SESAM-VITALE). La politique de santé doit être définie par l’État et pas par la Sécurité Sociale.

La Sécurité Sociale étant une assurance maladie, la prévention sort de ses compétences ; celle-ci doit faire l'objet d'un financement fiscalisé( la CSG) Naturellement, le paiement à l'acte n'est pas indiqué dans ce cas, il faut donc rémunérer les médecins pour qu’ils fassent de la prévention, du dépistage, des étude de santé publique et surtout de la recherche clinique, tout un champ d'activités présentement en jachère, non financé, scandaleusement, par les Ministères de la Santé depuis 1945. Voilà pourquoi nous sommes anormalement en retard dans ces domaines, par rapport aux pays anglo-saxons.

Il faut une rémunération à la fonction ou à la vacation, avec un vrai statut. La médecine de soins doit continuer à être payée à l'acte,

Évidemment la convention dans sa forme actuelle n'a plus de sens, d'autant qu'au fil des années, elle est devenue un outil de coercition, imposée aux médecins qui sont obligés de la signer pour que leurs patients soient remboursés (tarif d’autorité à 0,6 euro) ; elle a perdu tout son sens d'accord entre deux parties (d'ailleurs depuis 1980 toutes les conventions ont été annulées par le Conseil d'État comme contraires à la loi ).

Une médecine libérale ne peut fonctionner durablement que si médecins, patients et partenaires sociaux prennent toutes leurs responsabilités et l’État les siennes en définissant une véritable politique de santé publique et du médicament e en organisant des campagnes d’information.

Quatre points essentiels doivent donc être envisagés :

1. L’optimisation des rapports entre l’assurance maladie et les médecins.

2. L'optimisation de la gestion administrative des Caisses .

3. L'optimisation de la responsabilisation de l'assureur et de celle de l'assuré.

4. L'optimisation de la rémunération de la pratique médicale.

Optimisation des rapports entre l’assurance maladie et les médecins.

Préambule : De la liberté de signer une convention ou un contrat de travail :

La signature de conventions médicales a initialement pour objectif de faire des partenaires de santé des professionnels libéraux sous contrat.
Un contrat n’a de valeur juridique que s’il est librement négocié et signé.

A l’ exception de celle de 1971, dont le préambule est un modèle de tolérance et de conciliation, et de celle de 1980 (négociée par la FMF) qui offrait au moins une alternative - le secteur à honoraires libres - à l’intérieur même du cadre conventionnel, les conventions médicales ont été jusqu’à présent imposées par les caisses de sécurité sociale sous la forme d’un catalogue à caractère univoque d’obligations assorties de sanctions de plus en plus contraignantes.

L’alignement du Tarif d’autorité sur le Tarif opposable :

Par simple décret ministériel, il permettrait au moins aux médecins de retrouver une véritable liberté de signature et obligerait toutes les parties à composer un contrat respectable et équitable pour chacun.

Par ailleurs, une convention ne devrait pouvoir être signée que par un ou plusieurs syndicats représentant au moins 50 % des voix des médecins aux élections professionnelles et en aucun cas le financement des syndicats pour la formation de leurs cadres et la vie conventionnelle ne doit être conditionné à la signature d’une convention.

Place de la CNAM dans le système conventionnel :

Réajustement des rapports de forces entre les caisses d'assurance maladies et les médecins :

La CNAM reste l'assureur principal, les médecins restent les soignants. La SS doit rester un système de solidarité ; à ce titre, sa représentation syndicale éventuelle doit être poly-catégorielle, homogène et proportionnelle.

La sécurité sociale établit une convention avec ses partenaires de santé, sur la base de l’équité et de l’égalité entre les différentes parties. Elle établit aussi une convention avec les mutuelles complémentaires afin de définir une répartition de prise en charge du risque.

La sécurité sociale ne peut être ni l'employeur, ni le contrôleur, ni le juge des partenaires de santé, ni le décideur de la santé publique.

Nécessité d'une concertation caisses/médecins pour la pratique quotidienne de la médecine.

Il est souhaitable en effet que les relations entre médecins-conseil et libéraux se développent de la façon la plus constructive sur un mode confraternel de manière à éviter les malentendus et les tracasseries administratives de toutes sortes auxquelles sont souvent soumis les libéraux. Il est certain que ces mesures éviteront le renouvellement inutile de certains actes et éviteront aussi les déplacements inutiles et souvent coûteux des patients à la Caisse comme au cabinet.

Il est également indispensable que les médecins et paramédicaux libéraux puissent être consultés avant que toute mesure les concernant ne soit décidée unilatéralement par la Caisse. Il apparaît invraisemblable qu’ils n’aient pas été consultés sur des sujets précis à propos desquels ils auraient pu émettre un avis, favorable ou défavorable (ex : le fameux carnet de santé, les changements d’imprimés, l’obligation d’inscrire le diagnostic sur les arrêts de travail, l’arrêt de l’envoi des imprimés au cabinet médical ou encore le fameux protocole de soins infirmiers, déjà condamné avant d’être né…).

Tout ceci dans l’optique de faciliter le travail des uns comme des autres et d’éviter certains phénomènes qui sont sources de malentendus, d’agacement, d’épuisement et de gaspillage.

L’exemple de la Télétransmission :

Voila l’exemple même d’un service demandé aux médecins qui doit être optionnel, à la charge des caisses, et mieux rémunéré.

Le caractère optionnel est indispensable car on ne peut aucunement obliger les médecins et paramédicaux qui ne le souhaitent pas à utiliser l’outil informatique, même s’il nous semble, à la FMF, qu’il s’agit d’une solution d’avenir pratique et source d’économies.

La TLT doit donc être considérée comme un service important rendu par les médecins aux caisses. Ce service doit donc être optionnel et correctement rémunéré.

Afin d’inciter les médecins à faire ce choix de la TLT et à prendre l’engagement d’acheter du matériel informatique, des logiciels, et d’assurer la maintenance de ces matériels, il convient pour les caisses de prévoir une indemnisation juste de celle-ci sur la base de 0.50 euro par feuille électronique transmise sans plafonnement des FSE émises (prix coûtant estimé).

Mais il nous paraît très utile de développer et d’améliorer l’outil informatique :

Une optimisation de l’outil informatique aboutira à une meilleure gestion des rapports entre les médecins mais également entre la CNAM et le monde médical, en particulier libéral.

Sous cet angle, tout reste encore à faire :

· Développer l’outil informatique dans le cadre d’une meilleure communication Caisses/Médecins, par exemple en vue d’enquêtes épidémiologiques réalisées sur le terrain ou d’enquêtes administratives portant sur l’utilité de telle ou telle novation administrative (carnet de santé, imprimé x ou Y, protocole de soins infirmiers ou orthophoniques, etc…).

· Il s’agit à terme de mieux maîtriser les investissements et les dépenses en matière de gestion administrative des Caisses.

L’outil informatique doit devenir pour le médecin, comme pour la Caisse, une source majeure d’information, d’échange et de communication.

Optimisation de la responsabilité de l’Assureur et des assurés :

Il faut montrer sans complaisance ce qui ne va plus dans notre système de solidarité nationale, ce qui est à l’origine de gabegies inacceptables, soit du fait de l’Assureur qui ne remplit pas - ou plus - sa mission, soit du fait de l’assuré qui abuse du système.

Jusqu’à présent les Caisses, bien souvent soutenue par les politiques, a stigmatisé les médecins et leurs prescriptions, allant jusqu’à les accuser d’incompétence ; ces derniers mois les médecins ont montré qu’ils étaient capables de faire faire des économies (génériques, visites à domicile…) mais ils ont, eux aussi, pris la parole pour dire que les responsabilités doivent être également partagées par les assureurs (caisses ) et par les assurés eux-mêmes.

L'optimisation médicalisée des dépenses de santé ne peut se concevoir et trouver toute son efficacité que si elle implique aussi l'assurance maladie dans son rôle de contrôle et d'analyse des comportements de « l'usager » de soins.

L’Assurance maladie devrait définir clairement en articulation avec les mutuelles complémentaires, la part « remboursable » des dépenses (ou le panier de soins remboursables) et s'engager vers une éducation et une véritable responsabilisation des patients.

La convention entre les médecins et la CNAM vise à agir conjointement pour utiliser au mieux les cotisations de l'assuré social.

Mais il devrait y avoir parallèlement des "contrats de bonne pratique" entre ces mêmes assurés et la CNAM de façon à limiter les abus et pouvoir satisfaire le plus grand nombre (ou du moins ceux qui en ont le plus besoin).

Il nous semble judicieux d’orienter les efforts vers l’éducation et la participation des patients dans le domaine de la Santé, ainsi que vers le contrôle de certains patients qui ne respecteraient pas les règles.

Eduquer le patient :

· organiser des programmes ou des campagnes d'information pour apprendre au patient à gérer les problèmes quotidiens banals (fièvre, traumatisme crânien sans gravité), à connaître le bon usage des antibiotiques, …

· mettre en place des structures d'éducation pour les pathologies chroniques (asthme, diabète, maladies cardio-vasculaires…), ces structures sont à inventer dans leur mise en place et leur mode de fonctionnement.

Faire participer les patients :

· leur apprendre à faire circuler les informations qui les concernent:

· Informer le patient sur l’intérêt du Dossier médical informatisé partagé et le développer rapidement.

. Inciter le patient à présenter ce dossier informatisé (carte vitale 2)

. Demander à chaque consultation spécialisée un compte-rendu pour le médecin traitant.

. Montrer systématiquement les examens pratiqués à la demande d'autres médecins.

· les inciter fortement à participer aux campagnes de prévention et dépistage.

Contrôler certains patients :

Certains patients abusent manifestement du "système", sans que le médecin en soit informé le plus souvent. Seules les CPAM connaissent l'ensemble des actes pratiqués, lors des demandes de remboursement. Il s'agit par exemple :

- des nomades.

- des arrêts de travail à répétition.

- d'un nombre de consultations disproportionné par rapport aux pathologies présentées.

- du recours systématique au médecin de garde.

Dans ces cas, les médecins-conseil doivent expliquer à ces patients le "bon usage des soins " et sanctionner les abus en limitant éventuellement les remboursements.

Il faut aussi évoquer, l'établissement d'un panier de soins en distinguant ce qui relève de soins médicalement justifiés et ce qui relève du confort ? En sachant qu'il est facile de parler de panier de soins mais qu'il est plus délicat de le définir. Une pathologie mineure négligée pouvant parfois se transformer en catastrophe.

Il conviendrait également d'établir des règles de bon usage des soins opposables aux patients et contrôlées sérieusement par les caisses.

Organiser une nouvelle coopération avec les mutuelles complémentaires :

En même temps que la création d'un panier de soins remboursable il serait utile de redéfinir la place des mutuelles complémentaires dans le système, avec comme il a été évoqué une prise en charge de premier niveau obligatoire, et une intervention dès le premier euro pour certaines prestations. Cette prise en charge de premier niveau obligatoire interviendrait aussi pour les honoraires médicaux en complément de la prise en charge par la Sécurité Sociale (ticket modérateur actuel.

Voici quelques solutions proposées par la Fédération des Médecins de France :

Diminuer la part de remboursements inutiles ou superflus :

Les actes abusifs :

Il faut éduquer les patients sur le bon usage des soins et les inciter à le respecter.

Certains actes pratiqués ne sont pas justifiés médicalement et relèvent simplement d’une exigence du patient ; un très bon exemple est celui de la visite à domicile qui n’est justifiée médicalement que dans un très faible pourcentage de cas. Il faut pouvoir diminuer le taux de remboursement de ces actes. Cela a été fait pour la visite.

Le "panier de soins" :

Si la Sécurité Sociale ne doit pas forcément tout rembourser, il faut donc définir régulièrement un "panier de soins" (basé, par exemple, sur le Service Médical Rendu pour les médicaments) acceptable à la fois par le médecin et l’assuré.

Il faut sans doute distinguer les actes et les prescriptions qui relèvent du domaine du soin à proprement parler, de ceux qui sont du domaine de la prévention, ou du domaine du confort, ou encore de ceux qui sont purement administratifs… On peut effectivement, pourquoi pas, envisager l’application de taux de remboursement modulables. Dans le même ordre d'idée, il faut remettre à jour régulièrement la Nomenclature des Actes Médicaux, de façon à éliminer les actes devenus obsolètes.

Optimisation de la gestion administrative des caisses :

Il nous paraît légitime que les efforts d’optimisation de notre système de santé s’effectuent en partenariat avec tous les acteurs du système de Santé français ; car les médecins ne doivent pas être les seuls à être mis à contribution.

Avec l'ensemble des assurés sociaux, nous exigeons des caisses un maximum de transparence quant à la lisibilité de leur gestion.

Dans cette optique nous souhaitons que s’établissent :

1. Une réelle Transparence des comptes officiels :

- Assurer des comptes suivis, selon les mêmes paramètres (ne pas modifier d'une année sur l'autre les critères de pondération), de façon à ce que tout le monde puisse s'appuyer dessus pour prendre les meilleures décisions.

- Présenter les comptes précis régulièrement (tous les 4 à 6 mois, par exemple).

- Permettre aux médecins d'accéder aux données acquises par la télétransmission, comme cela avait été prévu initialement dans le plan Juppé par le biais des URML

Une information des médecins et des patients sur le poids économique réel des actes et des prescriptions des médecins semble également très souhaitable.

2. Une Uniformisation des régimes d'assurance maladie :

Faire disparaître la multitude des régimes divers, chapeautés ou non par la CNAM, pour limiter au maximum les intermédiaires.

3. Une optimisation de la Gestion du personnel :

- Améliorer la formation du personnel de la Sécurité Sociale, notamment ceux qui sont au contact des assurés sociaux et des médecins.

- Tout mettre en œuvre pour permettre une télétransmission régulière.

- Consulter les médecins libéraux avant d'introduire de nouvelles obligations (carte Vitale, nouveaux imprimés), afin de s'assurer de leur meilleure "observance".

-

4. Une Amélioration des rapports entre médecins-conseils et de ville :

Cf plus haut

Optimisation de la rémunération de la pratique médicale.

Pour quelles raisons revendiquer l’ouverture d’un secteur à honoraires libérés ?

En premier lieu, il y a le temps passé par consultation.

Voilà en partie pourquoi l’ouverture du secteur à honoraires libérés modulables est nécessaire. Simplement pour que le médecin puisse avoir le choix de prendre son temps et de travailler au rythme que requiert le cas par cas.

L’ouverture de cet espace de liberté des honoraires ne relève pas d’un choix idéologique (la liberté pour la liberté,) mais du choix d’exercer une médecine de qualité sans avoir l’esprit préoccupé par le rendement. Il faut avoir l’esprit libéré de ce genre de contrainte économique pour pouvoir choisir de consacrer tout le temps nécessaire aux patients qui le nécessitent.

Les autres facteurs de variations :

Bien sûr, d’autres éléments de variation entrent en ligne de compte dans l’établissement de la valeur d’une consultation tels que : le choix de consulter sur rendez-vous, la difficulté plus ou moins grande dans la démarche diagnostique ou dans la prescription du traitement, le degré de prise de responsabilité du médecin, les exigences ou les réticences du patient, sa coopération plus ou moins facile, le contact avec celui-ci, la singularité de l’entretien, le nombre de coups de téléphone passés dans le cadre de cette consultation, et encore bon nombre d’autres critères, souvent subjectifs et qu’il est difficile de quantifier et de qualifier, mais qui justifient aussi d’introduire à nouveau la liberté et la modulation des honoraires.

Alors comment procéder pour moduler les actes en fonction de tous ces critères ?

Par l’ouverture généralisée d’un secteur unique à honoraires librement modulables dans une démarche de confiance envers le médecin en le laissant établir lui-même la modulation de ses honoraires, lequel s’engagerait à respecter bien sûr le tact et la mesure, conformément à la pure éthique médicale.

Les médecins s’engageraient à une prise en charge des patients en CMU et à pratiquer les tarifs opposables pour les personnes sans assurance complémentaire et avec ressources en dessous d’un certain seuil (conditions de ressources comme pour les allocations familiales, les primes prénatales, les tarifs de cantine scolaire etc).

Ce projet de secteur tarifaire unique à honoraires modulables et régulés est en annexe infra.

LE MÉDICAMENT

L’industrie pharmaceutique met à la disposition des médecins des médicament efficaces et utiles mais aussi de nombreux produits à l’intérêt limité, nouveau n’étant pas toujours synonyme d’innovant. Les laboratoires dépensent souvent plus en promotion et marketing qu’en développement et recherche, mais ils sont dans une logique industrielle de profit tout à fait légitime.

L’état doit définir la politique du médicament dans le sens de la santé publique et du meilleur usage du médicament.

Les Agences du médicament, française et européenne doivent définir des règles rigoureuses d’attribution des autorisations de mise sur le marché (AMM) et de l’analyse de l’ efficacité des nouveaux médicaments versus placebo et surtout produit de référence. Le devoir d’information des professionnels et du public sur les essais cliniques et la pharmacovigilance en particulier, doit avoir la priorité sur tout autre considération.

Le poids du médicament dans les dépenses de santé impose une plus grande rigueur dans l’attribution du remboursement par l’assurance maladie et son niveau.

Enfin la formation initiale et continue sur le médicament doivent être renforcées en insistant sur l’indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. La prise en compte et la diffusion des résultats des grands essais thérapeutiques indépendants doivent être améliorées.

RÉGIONALISATION

La nécessaire décentralisation concerne également le système de soins. Les besoins sont différents entre le Nord Pas de Calais et le Centre ou Rhône-Alpes. Il est donc important que les différences existant en termes de besoins de santé, de démographie, de maillage du territoire soient prises en compte et que les moyens soient mis en œuvre pour permettre une meilleure adaptation régionale.

IL est bien entendu que seule les méthodes incitatives doivent être utilisées, les obligations, les contraintes ou les interdits ne feraient que raviver les conflits en contrevenant aux principes qui fondent notre système : liberté d’installation, liberté de choix, liberté de prescription et responsabilité du professionnel.

Les situations et les objectifs régionaux doivent être définis par les professionnels de santé, les élus locaux et les services de l’état dans la région.

La gestion financière doit rester centralisée pour éviter les différences entre les régions riches et les autres.

CONCLUSION

Le chantier est vaste mais défini, l’effort à faire important mais pas insurmontable, les financements existent mais il faut mieux les utiliser. Seule une volonté farouche et constante permettra de sortir enfin du marasme actuel et surtout d’en finir avec la méthode du replâtrage et des mesurettes qui ne réussiront jamais à donner à notre système de soins une efficacité et une qualité aux service de tous les citoyens.

ANNEXE

Projet de Secteur conventionnel unique


Préambule :


Le Médecin est attaché à la Solidarité Nationale et au système conventionnel à condition que celui-ci soit librement consenti, équitable pour chacune des parties et attractif pour le médecin.

Les caisses doivent se contenter de leur rôle d'assureur ; elles doivent aussi conserver leur image symbolique de structure représentant la Solidarité Nationale.

Elles se doivent donc de proposer une convention unique, équitable, attractive pour tous les médecins et non pénalisante pour les patients ; une convention qui par ailleurs responsabilise à la fois les Caisses, les médecins et les patients afin d'éviter les pièges et les effets pervers dus à l'accroissement exacerbé des prises en charge sociales par les seules caisses d'assurance maladie.

Après signature par les syndicats médicaux dits représentatifs (représentant au moins 50% des médecins), cette convention doit être proposée à la signature individuelle de chaque médecin. Libre à celui-ci de l'accepter ou non.

S'il l'accepte, il exerce dans le cadre de cette convention ; s'il la refuse, il exerce librement hors du système conventionnel, et ses patients sont remboursés au tarif d’autorité, aligné définitivement sur le tarif opposable.

La règle devient donc désormais la LIBERTE ABSOLUE DU CHOIX de se conventionner ou non.

Secteur conventionnel unique :

Le secteur I actuel est remplacé par un secteur conventionnel unique à honoraires librement modulables. Le secteur à honoraires libres n’a plus de raison d’être avec la possibilité d’honoraires modulables. Les médecins actuellement en secteur 2 ont la possibilité de s’y maintenir dans les conditions actuelles.

Le paiement à l'acte est maintenu pour les actes de soins

Les Caisses d’Assurance Maladie renoncent à la généralisation du tiers payant, et le réservent à des cas très précis (CMU ou patients que le médecin estime insolvables).

Tout médecin conventionné paye intégralement ses cotisations sociales sur la partie de ses honoraires appliqués librement (variable de 0 % à 100 %); pour la partie de ses honoraires au tarif opposable, il y a prise en charge par la Caisse d'une grande partie de ses charges sociales (2/3) sur le modèle précédent du secteur I. Cependant les cotisations de retraite et de responsabilité civile professionnelle doivent être prise en charge par le médecin en totalité pour assurer son indépendance professionnelle.


Valeur des actes

La valeur de remboursement des actes (Consultation et autres) est indexée annuellement.

Télétransmission

Tous les Médecins ont la possibilité de télétransmettre des feuilles de soins électroniques (FSE) mais seuls les Médecins conventionnés sont indemnisés. La TLT est indemnisée à concurrence de 0.50 à 1 euro par FSE, indexé annuellement comme la valeur des actes, et sans plafonnement du nombre annuel de FSE indemnisées.

Actes de prévention

Il est prévu une rémunération spécifique des actes de prévention et de santé publique hors du cadre de la convention.

Médecin exerçant hors du cadre conventionnel

Il bénéficie de la liberté des honoraires, comme le médecin conventionné. Il paye l'intégralité de ses charges sociales.

Les patients sont remboursés normalement, sur la base du tarif d’opposition, sur présentation de feuille de soins papier ou électronique ou de facture en bonne et due forme.

La réalisation et la Télétransmission de FSE n’est pas indemnisée.

La FMC est entièrement à la charge du médecin qui la finance par ses honoraires.

Pour tous les Médecins conventionnés et non conventionnés

Amélioration du statut social du médecin : calquée sur celle des salariés, prise en charge : des indemnités journalières, des accidents de travail, des indemnités et des congés de maternité, avec cotisations ad hoc.

Amélioration du statut social du remplaçant et du conjoint collaborateur.

Autres revendications

Les Médecins sont systématiquement consultés pour toute décision administrative les concernant prise par la Caisse.

La présente convention est révisable tous les 5 ans.

ANALYSE

Avantages pour les médecins :

- fin de la division des confrères entre secteur I et secteur II

- possibilité de naviguer entre les deux extrêmes (0% honoraires libres et 100% honoraires libres) :

* aussi bien entre les médecins (exercice type secteur I strict, secteur II strict, ou mixte pour la plupart),

* que pour un même médecin

° dans la même journée, selon l’acte, l’exigence du patient, etc…

° ou dans le cours de la durée de la convention

- ne pas être obligé d'augmenter tous ses actes pour payer les charges puisqu'elles ne sont pas augmentées sur la part conventionnelle

- ne pas être enfermé dans un secteur pendant 5 ans

- pas de médecine à deux vitesses (selon la terminologie consacrée et absurde)

Avantages pour les patients et les caisses :

- auto limitation des actes réalisés en honoraires libres car le médecin n’est pas obligé de courir après des charges majorées (idem ci-dessus), et il est donc incité à utiliser le tarif opposable par la prise en charge partielle de ses cotisations sociales.

- plus de différence de secteur entre les médecins, donc liberté totale du choix du patient respectée.

- Garantie d’opposabilité pour les CMU et sous conditions de ressources.

Quels sont les effets bénéfiques des honoraires libérés modulables sur l’optimisation des dépenses de santé ?

L’impact psychologique et matériel d’une libération et d’une modulation des honoraires est indéniable à la fois sur le médecin, la Caisse et sur le patient :

Le médecin, comme on l’a vu, est plus libre d’exercer la médecine comme il le souhaite, sans tenir compte du rendement dû aux contraintes « matérielles » liées au temps ; mais il est également tenu moralement d’imprimer à ses actes une grande qualité intrinsèque, car la liberté a un prix et ce prix est le contrat moral « ès qualité » passé entre son patient et lui, contrat tacite mais imparable.

La Caisse, qui serait beaucoup plus sereine dans son rôle d’assureur, puisqu’elle n’aurait plus qu’à adapter le plus justement possible et en fonction de ses propres possibilités financières, les remboursements des actes effectués par les médecins, selon des modalités à définir conventionnellement avec ceux-ci. Tout le monde prenant sa part de responsabilité dans un système redevenu viable de façon pérenne.

Le patient, quant à lui, reconnaît que le temps du médecin est une notion concrète qui a une valeur particulière, valeur pouvant être chiffrée et qu’il ne doit pas être gâché inutilement ; ceci l’incite à ne pas en abuser et limite par conséquent les consultations superflues et inutiles.

A ce sujet un pas timide a été franchi avec l'accord du 05-06-2002 concernant la visite qui ne serait plus remboursée de la même manière selon qu'elle sera justifiée ou non.

Restaurer la valeur réelle de l’acte médical incite à en limiter les abus.

Au total, les conséquences sont positives à la fois pour le patient, pour les Caisses et pour le médecin, puisque le premier y gagnera une garantie de qualité, d’attention et d’écoute, les deuxièmes un retour à leur rôle premier dans la sérénité et la confiance de ses partenaires et que le troisième y puisera un gain de confort, de dignité, de reconnaissance et de liberté.

Quant à l’impact de telles mesures sur les dépenses de santé, il ne sera que bénéfique.

Les statistiques 2002 de la Caisse nationale d'assurance maladie montrent que les médecins à honoraires libres réalisent moins d'actes par jour ouvré (- 20 % en moyenne médecins généralistes et spécialistes confondus, par rapport au secteur I) et prescrivent moins.

Cela aboutit à d'incontestables économies pour les caisses.


Il serait donc logique en dehors de toute considération politique d'envisager l’ouverture de ce secteur conventionnel unique à honoraires librement modulables ainsi que l'alignement du tarif d'autorité sur celui du tarif opposable. Ceci pourrait faire l’objet d’un essai sur une période donnée (un an par exemple ) avec évaluations intermédiaires et retour au système antérieur en cas d’échec.

En conclusion, on peut ajouter que ce projet de secteur unique à honoraires librement modulables a l'avantage indéniable de respecter et même de promouvoir non seulement la liberté des médecins mais aussi leur responsabilité ainsi que celle des patients et des caisses; en outre ce projet assure le maintien essentiel de la Solidarité Nationale.

En effet, la fixation des honoraires relève de la liberté mais aussi de la totale responsabilité du médecin envers son patient ; celui-ci reste, quant à lui, tout à fait libre de choisir son médecin et de lui conserver sa confiance et, d'autre part, il participe à la prise en charge de sa santé de manière certainement beaucoup plus responsable.

Quant aux caisses, elles s'engagent à garantir un remboursement conventionnel égal, en accord avec leur responsabilité et leur devoir d'assurer et de maintenir la solidarité nationale ; ce qui est tout à fait réalisable grâce à un système qui, bien loin d'être inflationniste pour l'Etat, permet au contraire de juguler les excès des dépenses de santé, au bénéfice de toute la collectivité.

Accueil