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Secteur 2 : ces médecins qui attaquent les caisses

par Alexandre Dhordain et Dominique Ficheux (Panorama du Médecin du 29 janvier 2004 n°4919)

Les procédures judiciaires lancées par des médecins en quête d'un passage aux honoraires libres se poursuivent. Les défaites en première instance n'ont pas entamé leur détermination



Ils n'ont plus rien à perdre. Les spécialistes qui, depuis l'an dernier, traînent en justice les caisses d'assurance maladie opposées à tout passage en secteur 2 continuent leur combat. Avec l'appui de l'Association pour l'ouverture du secteur 2 (Apos2), les procédures judiciaires devant les tribunaux des affaires de Sécurité sociale (Tass) se poursuivent. Et 2004 devrait être, de l'avis des intéressés, «l'année de vérité» pour la guerre des honoraires libres. Pour le moment, aucun médecin secteur 1 n'a réellement gagné juridiquement sa place en secteur 2. Tous les jugements – favorables ou défavorables à la cause des spécialistes – ont, en effet, été frappés d'appel. Leurs effets sont donc, pour le moment, suspendus. En attendant les arrêts de cours d'appel et de nouveaux jugements de Tass en la matière, chacun compte ses victoires respectives.

Pour les spécialistes – ophtalmologistes, anesthésistes, psychiatres et chirurgiens en tête –, le combat avait démarré en fanfare, l'an dernier, avec plusieurs jugements validant leur thèse. Ainsi, les Tass de Nancy, Boulogne-sur-Mer, Chaumont, Alençon, Lons-le-Saunier, Bobigny, Tarbes et Chartres ont estimé
qu'une CPAM ne pouvait refuser l'accès au secteur 2 à des médecins spécialistes. Les juges d'Alençon ont, par exemple, admis qu'«aucune disposition du régime réglementaire minimal ne prévoit expressément que le passage d'un secteur à un autre au cours de la vie professionnelle soit prohibé». Allant plus loin, les juges de première instance ont aussi posé qu'une telle situation «serait de nature à porter atteinte à la liberté d'entreprendre et à la liberté d'agir». Les juges de Lons-le-Saunier ont ajouté que cette interdiction ne pouvait donc «résulter que d'une disposition expresse». Et tel n'est pas le cas, savoure-t-on du côté des spécialistes.

Dr Jean-Paul Camou : «Je ne reculerai pas»

«A deux reprises, je n'ai pas fait le choix du secteur 2 parce que j'avais opté pour une médecine sociale. Maintenant je suis au bord du dépôt de bilan.» Anesthésiste- réanimateur, le Dr Jean-Paul Camou s'est installé à Valence (Drôme) en 1986.

Il exerce en secteur 1 dans le cadre d'une société d'exercice libéral (SEL).
«En novembre dernier, j'ai embauché une infirmière à temps partiel pour 1400 e par mois et mon assurance de responsabilité professionnelle a augmenté de 5 000 e pour l'année. C'est simple, je n'y arrive plus.» Seule solution pour le Dr Camou: «passer en secteur 2». Membre de la Coordination nationale des médecins spécialistes, il vient d'entamer la procédure auprès du tribunal des affaires de Sécurité sociale, afin d'être autorisé à passer en secteur 2. Et il a bien l'intention de ne pas lâcher. «Si le Tass ne me donne pas raison, je ferai appel, j'irai devant le Conseil d'Etat, voire la Cour européenne de justice.» Jean-Paul Camou «ne reculera pas». Et, s'il n'a pas gain de cause, il laisse tomber sa petite entreprise.

«Je mets mon personnel au chômage et je pars faire des remplacements de secteur 2», prévient-il. Il abandonnerait alors 2 000 patients «dont 20% de CMU». Quant à la proposition de contrat de pratique professionnelle (CPP) émise par les caisses pour améliorer les honoraires de sa profession dans le cadre du RCM, elle lui paraît «indécente». Un plus d'à peine 6 000 e par an avec en prime «une aliénation de l'indépendance professionnelle». Pour le Dr Camou «ça ne permet même pas de suivre les évolutions techniques». Bref «c'est insultant».

Pour les caisses d'assurance maladie, le tableau n'est pourtant pas si noir. Quatre jugements successifs, en fin d'année dernière, les ont plutôt rassurées. Les Tass de Vienne (Isère), de Mayenne et de Brest ont rejeté les arguments des spécialistes. Certains de ces jugements arguaient de l'absence pour les médecins «des titres requis par l'article 12 du RCM». Ce dernier vise les médecins «ancien chef de clinique des universités, assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier»…

Prenant acte de ces défaites, Apos2 attend de pied ferme les décisions d'appels de Nancy et de Boulogne-sur-Mer qui seront rendues en mars prochain. Caisses et médecins regardent surtout en direction du Conseil d'Etat. Celui-ci – saisi par plusieurs Tass de questions préjudicielles – devrait prochainement donner la ligne jurisprudentielle à tenir.

En attendant, sur le terrain, les relations entre spécialistes et caisses d'assurance maladie ne s'améliorent pas. Ainsi, dans la Drôme et l'Ardèche, la solidarité joue à plein régime. A l'exemple du Dr Philippe Zampa qui, exerçant en secteur 2, défend ses confrères spécialistes du secteur 1. Responsable CSMF sur la région, cet ophtalmologiste de Valence a démissionné de la Confédération et mène désormais son combat en franc-tireur. Avec comme base les associations locales de FMC. C'est dans ce cadre qu'il mobilise. Selon le Dr Zampa, les caisses commettent des maladresses notoires. Elles viennent d'attaquer pour dépassement les deux derniers obstétriciens secteur 1 de l'Ardèche. Résultat: tous leurs confrères menacent par solidarité de délaisser l'obstétrique libérale pour passer en gynécologie médicale. Une catastrophe pour le département. Idem pour les ophtalmologistes. A Aubenas, trois d'entre eux ont été déconventionnés. Il n'y a plus de secteur 1. Pour les praticiens, «les caisses se tirent une balle dans le pied». Avec pour conséquence que presque tous les spécialistes de l'Ardèche et de la Drôme qui exercent en secteur 1 veulent passer en secteur 2.


Dr Agnès Martin : «Sans secteur 2, nous n'aurons plus de jeunes spécialistes»

Après son internat au Quinze-Vingts et son doctorat d'ophtalmologiste en poche, le Dr Agnès Martin s'installe à Flers dans l'Orne, en 1986. Elle choisit le secteur 1, tout comme son mari rhumatologue. Quand s'ouvre à nouveau un choix conventionnel, le couple ne franchit pas le pas. «Nous nous disions qu'à la prochaine ouverture nous passerions en secteur 2», se souvient le Dr Martin. Impossible alors d'imaginer que la possibilité de passer en honoraires libres serait définitivement fermée. Encore moins que les honoraires resteraient bloqués. Au fil des ans, la colère monte. Et en juillet 2003, comme tous les ophtalmologistes de l'Orne, Agnès Martin se déconventionne.

Le mouvement durera deux mois. Le temps pour la CPAM de se rendre compte de la situation et de mettre les pouces. Depuis le Dr Martin pratique des dépassements d'honoraires «avec tact et mesure», sans que la caisse primaire s'en émeuve. Il faut dire que la praticienne avait adhéré et suivi les consignes d'Apos2 de saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale. Lequel lui a donné raison. «Si on ne nous laisse pas opter pour le secteur 2, nous n'aurons plus de jeunes spécialistes dans le département», prévient-elle. Elle déplore déjà de ne pas trouver de remplaçant. Lesquels «veulent tous remplacer prioritairement des confrères exerçant en honoraires libres». Agnès Martin n'en doute pas, elle ne reviendra pas en arrière. «La liberté d'honoraires fait son chemin», affirme-t-elle.

Tant d'acharnement a décidé plusieurs syndicats médicaux à entrer dans la danse. La Fédération des médecins de France, bien entendu, qui milite, depuis deux ans, pour l'instauration d'un secteur unique à honoraires modulables. Et, depuis la semaine dernière, le Syndicat des médecins libéraux (SML), qui, «à défaut de tarifs opposables décents», soutient les spécialistes qui passent aux honoraires libres. «Nous officialisons syndicalement parlant ce qui se déroule sur le terrain», expliquait à cette occasion Dinorino Cabrera. Pour le président du SML, la démarche est «complémentaire mais différente» de celle d'Apos2. Pas question, en effet, pour le SML d'attendre ni le résultat des joutes judiciaires, ni la réforme de l'assurance maladie. Dinorino Cabrera confirme: «les spécialistes qui le désirent doivent dire d'autorité aux caisses: "Je suis en secteur 2!"». Tous les ingrédients sont donc présents pour que le bras de fer se poursuive…


En Savoir Plus
è Les aides juridiques conçues par et pour les médecins se multiplient. Ainsi, les médecins en recherche de conseils juridiques pour des contentieux avec leur CPAM notamment peuvent adhérer au Codecomed, la structure de conseils juridiques des médecins membres des coordinations. Contacts sur le site de la Coordination nationale des médecins: http://www.conat.net/
è L'Association pour l'ouverture du secteur 2 (Apos2) propose aux spécialistes de secteur 1 de faire réaliser une procédure juridique individuelle contre leur CPAM pour refus de passage en secteur 2. Coût de l'étude: 645 euros. Renseignements par courrier: Apos2, 16, rue du Général-de-Gaulle, 44210 Pornic.

Trois questions au Dr Jean Leid

«Nous continuons le combat»

Le secrétaire général de l'Association pour l'ouverture du secteur 2 (Apos2), le Dr Jean Leid, attend avec impatience de nouveaux jugements et les premières décisions de cour d'appel avant de saisir le Conseil d'Etat.

PANORAMA DU MÉDECIN: Où en est le combat d'Apos2?
Dr Jean Leid: Nous continuons. Nous avons aujourd'hui plus de 2 000 procédures entamées devant les tribunaux des affaires de Sécurité sociale (Tass) pour 2 700 adhérents environ. Nous avons obtenu 8 décisions favorables et 3 refusant le passage en secteur 2. D'autres ont sursis à statuer en posant une question préjudicielle au Conseil d'Etat sur la validité du règlement conventionnel minimal. Nous attendons aussi avec impatience, pour le mois de mars, les premiers arrêts de cour d'appel concernant nos premiers jugements victorieux.

Apos2 avait annoncé qu'elle saisirait directement le Conseil d'Etat avant la fin 2003. Pourquoi cela n'a-t-il pas été fait?
Nous avons repoussé, pour le moment, notre action car nous attendons que soient rendus plusieurs jugements. Alors qu'Apos2 avait obtenu très rapidement de nombreux succès, il y a eu, coup sur coup, trois jugements coordonnants s'opposant au passage en secteur 2. Nous devons avoir une idée claire de la tendance générale qui se dessine avant d'agir. Pour l'instant, notre action devant le Conseil d'Etat reste donc en suspens.

Que vous inspire la décision du Syndicat des médecins libéraux de soutenir les spécialistes passant aux honoraires libres?
Je ne peux être que ravi de cette prise de position même si elle émane d'un syndicat qui change d'avis comme de chemise. Le président du SML avait, en effet, il y a peu, qualifié de «hasardeuses» nos procédures juridiques devant les tribunaux. Il a peut-être enfin entendu sa base. Pour autant, Apos2 a depuis longtemps déclaré qu'elle s'occuperait des médecins passant de facto aux honoraires libres. Je me permets de dire que je fais davantage confiance à nos avocats. Nous avons fait des études extrêmement longues et coûteuses avant de nous lancer dans cette bataille juridique. Celle-ci ne s'improvise pas.