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Article du 08-Mar-2004 par Cyrille DUPUIS

La guerre des honoraires

Les spécialistes en secteur I peuvent-ils passer en force en secteur II?


Depuis mi-janvier, 114 spécialistes d'Indre-et-Loire installés en secteur I s'autoproclament membres du secteur II, cachet « honoraires libres » à l'appui, et fixent librement leurs tarifs en informant leurs patients. La Cpam a engagé une action en référé auprès du tribunal des Affaires de Sécurité sociale (Tass) pour faire cesser ce « trouble illicite ». Le jugement est attendu aujourd'hui. Un épisode supplémentaire de la fronde des médecins en secteur I, qui inquiète de plus en plus le gouvernement.

La fronde tarifaire dure depuis un an


PAR DIZAINES, ces praticiens ont franchi, non pas la Loire toute proche, mais le Rubicon. C'était le 15 janvier : sur 383 spécialistes installés en secteur I en Indre-et-Loire, 114 d'entre eux décidaient alors unilatéralement « d'exercer en secteur II », et de le signifier noir sur blanc sur leurs feuilles de soins, accédant de facto à la liberté tarifaire qu'ils revendiquaient depuis plusieurs mois. De la parole aux actes : depuis le 16 janvier, la caisse primaire reçoit des feuilles de soins dont les pavés d'identification, affirme-t-elle, « ne sont pas conformes à la situation conventionnelle de ces médecins ». Dans la pratique, précise la Cpam, ces praticiens déterminés ajoutent un cachet « honoraires libres », ou modifient l'information codée qui mentionne leur situation de conventionnement. Les patients sont informés par des affiches dans les salles d'attente, les bénéficiaires de la CMU pris en charge. Quant aux dépassements, la plupart de ces médecins n'avaient pas attendu l'année 2004 pour les multiplier : pour le mois de décembre 2003, la Cpam 37 avait relevé des tarifs de consultation allant jusqu'à « 35,6 euros » pour les ophtalmos, « 36,7 euros » pour les gynécologues, « 37 euros » pour les rhumatologues ou « 46,7 euros » pour les psychiatres. Depuis deux mois, il ne s'agit plus d'un usage répété du DE, mais bel et bien d'un exercice assumé en secteur à honoraires libres.


Le Tass de Tours doit dire aujourd'hui si ces spécialistes ont franchi une ligne jaune. Refusant à la fois le changement de secteur d'exercice et la « falsification » des feuilles de soins, la caisse a engagé une action en référé visant à faire cesser « le trouble manifestement illicite » résultant, selon elle, de l'utilisation abusive d'un cachet et du changement des données du pavé d'identification. Elle exige l'arrêt immédiat de ces pratiques avec « paiement d'une amende de 100 euros par manquement ». A Poitiers, dans un conflit identique opposant la Cpam de la Vienne à 35 spécialistes, le délibéré est attendu le 18 mars.
Ces affaires ne sont finalement que de nouveaux épisodes, certes spectaculaires, de la fronde tarifaire des spécialistes en secteur I qui dure depuis environ un an. Celle-ci rébellion emprunte des voies diverses, comme la guérilla juridique que mène l'Association pour l'ouverture du secteur II (l'Apos II), déjà à l'origine de plus de 2 000 procédures et de nombreux succès en première instance (encadré).


L'« impasse » du RCM.


On connaît les termes et les protagonistes de cet affrontement.


D'un côté, des spécialistes « étranglés et piégés » par leur choix initial du secteur I et par une décennie de blocage des honoraires, alors que leurs charges et leurs primes d'assurance s'envolent en même temps que se durcissent les contraintes coûteuses de sécurité sanitaire. Pour équilibrer leur cabinet, travailler dans des conditions « décentes » et respecter le code de déontologie médicale, nulle autre solution, disent-ils, que d'exercer avec des « soupapes » tarifaires, en informant clairement les patients.
Dans l'« impasse » du règlement conventionnel minimal (RCM), qui ne prévoit pas la possibilité de revenir sur leur décision d'origine (sans interdire formellement le passage d'un secteur à l'autre), de plus en plus de médecins décident de prendre les devants. Au risque d'aller jusqu'à la suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement de leurs cotisations sociales (15 000 euros par médecin et par an en moyenne), voire jusqu'au déconventionnement, pourtant longtemps considéré comme l'arme nucléaire.
« La médecine de secteur I aujourd'hui, c'est monter dans un avion sans savoir si la sécurité sera au rendez-vous », argumente le Dr Bernard Cristalli, vice-président de la Conférence nationale des associations de médecins libéraux (Cnamlib, qui revendique 5 000 adhérents), dont la consigne est le « passage volontaire au secteur II ».
De l'autre côté, les responsables de l'assurance-maladie reconnaissent (souvent) que les actes médicaux sont sous-évalués, mais combattent, plus ou moins fermement selon les départements, les « surfacturations illégales » remettant en cause le « principe d'égalité de traitement des assurés ». « Ces pratiques de facturation, quel qu'en soit le montant, analyse-t-on à la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam), ouvriraient la porte à un système de fixation unilatérale des tarifs des soins par les seuls professionnels de santé, symbole d'une médecine réservée aux plus fortunés ». L'assurance-maladie rappelle en revanche aux médecins le droit au dépassement d'honoraires exceptionnel (DE) pour exigence particulière du patient de temps (consultation en dehors des heures d'ouverture) ou de lieu (visite sans caractère d'urgence). Un dialogue de sourds.
En campagne pour les régionales, le gouvernement suit de très près l'exaspération de la « base » des spécialistes libéraux, un électorat naturel de la droite. Le spectre du plan Juppé, ou plutôt de son impact désastreux dans les urnes, hante à nouveau certains esprits. C'est pourquoi des contacts discrets ont eu lieu, la semaine dernière encore, entre le ministère de la Santé et des représentants des spécialistes. Mais faute de signaux positifs concrets, la profession s'impatiente. Un des principaux responsables de la Csmf fait savoir au « Quotidien » qu'il a décidé d'appeler, dans sa région, au vote « anti-UMP ».


> CYRILLE DUPUIS

Le combat opiniâtre de l'Apos 2


Les chiffres parlent d'eux-mêmes et ils sont spectaculaires : 3 200 adhérents et 2 300 procédures judiciaires en cours. L'association pour l'ouverture du secteur II (Apos 2), qui a engagé sous l'impulsion du Dr Jean Leid, ophtalmologiste, une bataille juridique de grande ampleur visant à démontrer les failles du règlement conventionnel minimal (RCM) et donc l'illégalité de la fermeture du secteur II, s'apprête à vivre un mois de mars décisif. Après une cascade de victoires en première instance dans les Tass à l'automne 2003 (Nancy, Boulogne-sur-Mer, Chaumont, Alençon, Lons-le-Saulnier, Bobigny, Tarbes, Chartres...), mais aussi quelques revers récents, les premières audiences en appel sont attendues dans quelques jours, notamment à Nancy où l'Apos 2 avait signé son premier grand succès. Malgré le « revirement de tendance » actuel, le Dr Leid, porte-parole de l'Apos 2, espère que « les appels seront positifs ». Il affiche par ailleurs sa solidarité totale avec les spécialistes en secteur I qui s'autoproclament en secteur II en le signifiant sur leurs feuilles de soins. « Ce n'est pas la méthode qu'a choisie l'Apos 2, mais les argumentaires sont identiques. »

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Explications sur ce référé au TASS :

 

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