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Secteur 2: pourquoi la guerre des honoraires va continuer

par Alexandre Dhordain et Dominique Ficheux (Panorama du Médecin du 18 mars 2004 n°4926)

En guerre, depuis plusieurs mois, pour la revalorisation de leurs honoraires,la colère des spécialistes de secteur 1 n'est pas près de s'éteindre

Après l'utilisation du DE systématique et la bataille juridique menée par l'association pour l'ouverture du secteur 2 (Apos 2) contre le règlement conventionnel minimal devant les tribunaux (plus de 2 000 procédures), les spécialistes secteur 1 se sont lancés, depuis plusieurs mois, dans une tentative de passage en force en secteur 2. Une centaine d'entre eux vient d'ailleurs d'être rappelée à l'ordre par le tribunal des affaires de Sécurité sociale de Tours. En référé, la semaine dernière, la CPAM d'Indre-et-Loire a, en effet, obtenu leur condamnation. Ont été jugés illicites par le tribunal l'utilisation d'un cachet «honoraires libres» et le changement des données du pavé d'identification sur les feuilles de soins par des médecins revendiquant unilatéralement leur passage en secteur 2. Tandis que la CPAM crie victoire, les spécialistes devraient en réponse simplement modifier la méthode d'information à destination de leurs patients tout en continuant à pratiquer des honoraires libres. Ils sont, selon la Conférence nationale des associations de médecins libéraux (Cnamlib), plus d'un millier à être déjà passés d'office en secteur 2, et un autre millier s'apprêterait à le faire.

Sur le terrain, le mécontentement ressenti par les spécialistes secteur 1 est plus que palpable. Ophtalmologiste secteur 2 dans la Drôme, le Dr Philippe Zampa joue la solidarité et se bat pour «la revalorisation du secteur 1». Mais plus au sein d'un syndicat. Il y a peu, il était encore responsable CSMF dans son département. Il vient de quitter la structure, qu'il juge «absente dans la lutte». Cela dit, ni la FMF ni le SML ne sont à ses yeux plus brillants dans l'action. Pour lui, «les gens présents sont ceux de l'Ordre». Ce sont les seuls qu'il juge «actifs et solidaires sur le terrain» dans le soutien des professionnels en crise. Et celle-ci risque fort de prendre de l'ampleur. Philippe Zampa n'en doute pas, «le déconventionnement sélectif est en marche». C'est selon lui le résultat d'un laxisme des dirigeants syndicaux et politiques qui «ne prennent pas suffisamment en compte les problèmes de la base». Il y a donc urgence à réagir.


Spécialistes: week-end tendu à la CSMF

Samedi et dimanche, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) tiendra son assemblée générale. Une épreuve rude pour son président Michel Chassang tant les spécialistes confédérés attendent une position ferme de leur centrale. Jean-François Rey, leur patron, a déjà prévenu: «Il faut revenir à un syndicalisme de combat.» D'autant que le syndicaliste estime que les professionnels qu'il défend n'ont «aucun signe de considération de la part du gouvernement». Alors il invite à la mobilisation. Avec d'autant plus de conviction que l'actualité n'est pas des plus tendres pour les spécialistes. Ceux qui, exaspérés par la non-revalorisation de leurs honoraires, dérogent au règlement conventionnel minimal (RCM) se retrouvent quasi systématiquement poursuivis par les CPAM. L'Union nationale des médecins spécialistes confédérés (Umespe) soutient les praticiens attaqués, mais Jean-François Rey aimerait une prise de position plus ferme de la part des instances dirigeantes de la CSMF. La base et les responsables de terrain attendent. «L'assemblée générale va être l'occasion d'un grand débat», estime le Dr Patrick Gérard, pédiatre et président CSMF de Loire-Atlantique. Responsable du syndicat en Charente, le Dr Guy Devaud a l'impression que Michel Chassang «ne mesure pas bien le malaise des spécialistes secteur 1». Il garde cependant espoir que le président de l'Umespe parvienne à convaincre celui de la CSMF de radicaliser son action syndicale. Sans sombrer dans l'illégalité et prôner un passage en secteur 2 ou un déconventionnement massif. Jean-François Rey demande déjà à tous les syndicats de verticalité «de mettre en place un mouvement de cessation d'activité, spécialité par spécialité pour alerter l'opinion publique sur la disparition programmée de la médecine libérale spécialisée». Les spécialistes CSMF engagent donc le combat sans vraiment attendre leur assemblée générale.

Certains responsables locaux des syndicats lancent d'ailleurs un cri d'alarme. «Le gouvernement doit prendre conscience de nos difficultés, sinon nous allons à l'affrontement», déclare le Dr Patrick Gérard. Président de la CSMF en Loire-Atlantique, ce pédiatre affirme même qu'en la matière «les organisations syndicales ne seront jamais à la remorque des coordinations». En clair, elles pourraient prendre leurs propres initiatives. Initiatives attendues mais pour l'heure peu significatives. Responsable SML dans le Gard, le Dr Jean-Luc Alliez le reconnaît, «les actions des coordinations sont plus efficaces». Pour ce gynécologue-obstétricien, «le syndicalisme manque de spontanéité et se cantonne trop souvent à des actions formelles». Bref «on discute sans vraiment agir». Et pendant ce temps les conditions de travail et les revenus des spécialistes secteur 1 se dégradent. «Chaque année on se demande si on continue ou si on arrête», affirme Jean-Luc Alliez. De fait, il constate une baisse de la démographie médicale. A Nîmes, la ville où il exerce, les gynécologues-obstétriciens «sont moins nombreux qu'il y a vingt ans». La dernière installation remonte à une douzaine d'années.

Le déficit de la médecine spécialisée est aussi chronique en Dordogne. Syndiqué CSMF, psychiatre à Périgueux, le Dr Claude Ginesta note pour le département 1/3 de spécialistes et 2/3 de généralistes. Conséquences: les premiers «sont surchargés de travail et ne peuvent répondre à la demande». Et, tant que le système actuel perdurera avec des honoraires bloqués, le syndicaliste ne voit pas comment des jeunes pourraient s'investir dans la profession et s'installer. Claude Ginesta ne voit qu'une solution au problème, «la réouverture au moins une fois du passage en secteur 2». Revendication que partage Jean-François Rey, président de l'Umespe. Si elle est majoritaire dans ses rangs, le patron des spécialistes confédérés compte bien défendre cette demande lors de l'assemblée générale de la CSMF ce week-end. Et obtenir un engagement de la centrale dans ce sens. Certes la généralisation du secteur à honoraires libres n'a jamais été une doléance majeure de la confédération. Mais la colère monte sur le terrain. La preuve! Les actions menées auprès des tribunaux des affaires de Sécurité sociale pour régulariser le passage en secteur 2. Claude Ginesta l'admet, «c'est une erreur de croire que le mouvement va s'arrêter». Les syndicats sont là débordés.

L'espoir pourrait résider dans la réforme annoncée de la nomenclature. Or apparemment la CCAM en cours d'élaboration n'enthousiasme guère. Notamment les spécialistes à plateau technique. Radiologue, secteur 1 dans l'Isère, le Dr Philipe Degryse s'inquiète et avoue tout net: «Toutes les simulations faites ne nous conviennent pas.» Même raisonnement de la part du Dr Eliane Dalmas radiologue marseillaise conventionnée elle aussi en honoraires opposables. «La CCAM nous fait peur, déclare-t-elle. On nous annonce une baisse de 20 à 30% de nos revenus. Cela va entraîner la fermeture des petits cabinets.»

Le sort fait aux spécialistes libéraux de ville laisse craindre par l'ensemble des syndicats et des coordinations une dérive majeure: celle d'un recentrage de la médecine spécialisée sur l'hôpital public. D'autant qu'au-delà des blocages tarifaires d'autres signes font redouter une orientation dans ce sens. Exemple, les radiologues qui subissent une campagne contre les dangers de radiation qu'ils font encourir, mais n'ont pas l'autorisation de s'équiper en IRM. Technique moderne réservée à l'hôpital.

Toutes les composantes d'une grogne encore durable et d'une poursuite de la radicalisation des comportements sont donc réunies. La guerre des honoraires – symptôme d'une crise profonde des spécialistes libéraux – n'est donc pas près de s'achever…


En Savoir Plus

è Les premières décisions d'appel concernant les jugements remportés ou perdus par l'Apos 2 devant les Tass devraient être prochainement connues. L'association aurait obtenu une nouvelle victoire dans sa bataille pour la réouverture du secteur 2 à Rennes, il y a une quinzaine de jours. Le Dr Jean Leid, secrétaire de l'Apos 2, en est persuadé: «Le rouleau compresseur juridique est lancé, rien ne pourra l'arrêter.»

Trois questions à Catherine Gindrey

«Le déconventionnement est la seule action forte»

Pédopsychiatre déconventionnée, vice-présidente du Comité de défense de la coordination des médecins (Codecomed) et vice-présidente de la Fédération des médecins de France, Catherine Gindrey juge avec prudence les passages unilatéraux des spécialistes. Elle soutient l'action de l'Apos 2 mais voit, à titre personnel, le déconventionnement comme la seule arme efficace pour obtenir la réouverture du secteur 2.

PANORAMA DU MÉDECIN: Comment le Codecomed juge-t-il le passage unilatéral de certains spécialistes en secteur 2?
Catherine Gindrey : Le Comité de défense de la coordination des médecins juge avec prudence ces passages unilatéraux. Nous sommes là pour avertir les confrères en leur donnant une idée des risques encourus. Le Codecomed est d'ailleurs en train de faire examiner les meilleures modalités de passage en secteur 2 afin de minimiser les risques d'être poursuivi devant les tribunaux.

En tant que vice-présidente de la FMF, soutenez-vous la bataille judiciaire lancée par l'Apos 2?
La FMF soutient les procédures de l'Apos 2 et conseille aux spécialistes secteur 1 d'y prendre part. Nous pouvons toutefois regretter qu'à côté de l'Apos 2 les autres actions partent un peu dans tous les sens. Mais ce qui nous intéresse, évidemment, c'est la synergie que nous pourrions retirer de ces différentes actions juridiques.

Vous êtes vous-même déconventionnée depuis plusieurs mois. Conseillez-vous aux spécialistes secteur 1 de suivre votre exemple?
A titre personnel, je considère, en effet, que le déconventionnement est la seule action militante forte qui ne mène pas devant les tribunaux. L'exercice hors conventionnement est possible. Cela n'a rien changé pour moi dans ma façon d'exercer. Il faudrait que tous les confrères aient la volonté de se déconventionner.