© Dernières Nouvelles d'Alsace - Dim 28 mars 2004

 

Les médecins spécialistes : « Liberté pour les honoraires ! »



A l'instar, par exemple, des examens ophtalmologiques, les spécialités deviennent de plus en plus techniques et requièrent du matériel performant de plus en plus coûteux.(Photo archives DNA - Arthur Perr


Malgré l'augmentation des charges, les honoraires conventionnés des médecins spécialistes sont demeurés inchangés depuis une dizaine d'années. Certains praticiens se sont engagés dans une épreuve de force avec les CPAM ; en Alsace, 106 d'entre eux ont unilatéralement décidé de passer en honoraires libres.

La grogne est générale chez les médecins spécialistes de secteur 1 (lire encadré) au point de friser l'exaspération, voire le désarroi. « Cela fait maintenant dix ans qu'ils n'ont obtenu aucune revalorisation tarifaire », explique le Dr Patrick Nicol, secrétaire général bas-rhinois de la confédération des syndicats médicaux de France (CSMF) qui, lors de son assemblée générale nationale le week-end dernier, a réclamé la réouverture du secteur 2). « Dans le même temps, les spécialités deviennent de plus en plus techniques et requièrent du matériel performant de plus en plus coûteux », que ce soit pour les échographies, les endoscopies, ou les examens ophtalmologiques, etc. « Un gastro-entérologue qui pratique une biopsie utilise une pince à usage unique qui coûte à elle seule 11 €. S'il ne peut pas répercuter ce coût sur ses honoraires bloqués à 23 €, l'acte n'est pas viable ».

 

Pour la réouverturedu secteur 2

 

A ce renchérissement des actes techniques s'ajoute celui des assurances en responsabilité civile professionnelle qui, pour un obstétricien par exemple, est passé de 5 000 à 15 000 €. « Un spécialiste n'a pas d'autre choix que de travailler de plus en plus, souvent jusqu'à 22 h, pour compenser la perte de revenu ». Ou alors de braver les interdits et augmenter ses tarifs, quitte à s'attirer les foudres des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). C'est le cas notamment à Colmar, où la caisse a assigné 23 spécialistes devant le tribunal administratif de la sécurité sociale (lire "en relief").
Selon un pointage de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM), 200 spécialistes sur 980 relevant du secteur 1 en Alsace ont demandé leur passage en secteur 2. « Une centaine s'est autoproclamée en secteur 2 et pratique des dépassements d'honoraires, indique Marie-Paule Glady, secrétaire générale de l'URCAM. Les caisses ont suspendu leurs participations aux charges sociales pour 60 d'entre eux ».


Les syndicats restant avant tout légalistes, tous ces médecins jusqu'au-boutistes se sont regroupés au sein de l'association des médecins spécialistes libéraux d'Alsace (AMSLA) qui réclame depuis un an par voie judiciaire la réouverture du secteur 2. « On a mis longtemps à réagir parce qu'on espérait que ça ne durerait pas et parce que nous sommes conscients de nos responsabilités, indique la présidente de l'association, le Dr Claire Tschupp, gynécologue-obstétricienne à Colmar. Mais là, nous sommes arrivés à un stade où ce n'est plus possible. A l'époque, les praticiens qui avaient fait le choix du secteur 1 étaient motivés par une approche sociale de la médecine. Aujourd'hui, ça se retourne contre eux ».

 

« Médecine à deux vitesses »

 

En théorie, la réouverture du secteur 2 ne coûterait rien à l'assurance maladie puisque le différentiel serait pris en charge soit par le patient, soit par les mutuelles. Mais elle écornerait le principe de solidarité et d'accès aux soins pour tous, cher à la sécurité sociale.
Argument que réfutent les spécialistes, qui dénoncent au contraire la « médecine à deux vitesses » actuelle. « Les tarifs du secteur 2 sont actuellement le double de ceux du secteur 1, note le Dr Pascal Charles, pneumologue à Strasbourg et président de la CSMF du Bas-Rhin. Les médecins du secteur 1 ne peuvent plus renouveler leur plateau technique, alors que les autres continuent d'investir dans du meilleur matériel ».
Il s'en prend aux craintes des CPAM et rappelle les principes de tact et de mesure appliqués par les médecins dans la fixation de leurs honoraires : « Nous ne sommes pas des boeufs. Les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle) sont également pris en charge par le secteur 2 et si quelqu'un nous dit qu'il ne peut pas payer un dépassement, nous n'en appliquons pas ».
Pour enrayer les risques d'établissement d'une médecine de riches et une de pauvres, pour éviter toute discrimination entre médecins à qualification égale, les spécialistes demandent donc la réouverture urgente du secteur 2. Au minimum... Car dans l'idéal, les praticiens préconisent un secteur unique, une remise à plat complète du système, « avec une vision à long terme, précise encore Claire Tschupp. Y'en a marre des rustines ».

 

Simone Wehrung

 

 

 

 

Secteur 1, secteur 2

Un médecin spécialiste conventionné du secteur 1 se doit d'appliquer le tarif de consultation fixé par la sécurité sociale, soit 23 € (ou 25 pour certaines spécialités). En contre-partie, les caisses primaires d'assurance maladie prennent en charge une partie des cotisations sociales des médecins. D'éventuels dépassements d'honoraires sont autorisés, mais seulement « en cas d'exigence particulière du patient ».
Un médecin spécialiste conventionné du secteur 2 peut pratiquer des honoraires libres, mais la base du remboursement par la CPAM reste de 23 €.
La possibilité de passer du secteur 1 au secteur 2 est fermée depuis 1990 et un passage sauvage du tarif conventionné à des honoraires libres peut être sanctionné par des amendes, voire par un déconventionnement (la consultation n'est alors remboursée au patient qu'à hauteur de 0,86 €...).
En Alsace, sur les 1 680 médecins spécialistes libéraux, 42 % exercent en secteur 2.

 

Actions en justice

 

« Si les caisses avaient honoré leurs engagements, on n'en serait pas là », tempête Claire Tschupp. La présidente de l'association des médecins spécialistes libéraux d'Alsace (AMSLA), et porte-parole pour l'Est de la coordination nationale des médecins spécialistes, pointe « les ruptures unilatérales de contrats » décidées par la caisse nationale d'assurance maladie : honoraires non revalorisés régulièrement, fermeture du secteur 2 et baisse de la participation aux charges sociales des médecins du secteur 1.


Ce sont ces griefs qui ont amené les médecins spécialistes de l'AMSLA relevant du secteur 1 à pratiquer depuis maintenant bientôt deux ans des dépassements d'honoraires - « acceptés par les patients », précise l'association.

 

Durcissement

 

Conformément à l'action menée au niveau national par l'APOS 2 (association pour l'ouverture du secteur 2), ils ont ensuite assigné leurs caisses devant le tribunal administratif de la sécurité sociale (TASS) au motif d'abus de pouvoir.


Dans l'attente d'une décision du TASS, la contestation en Alsace a franchi un pas supplémentaire en février quand 106 praticiens ont signalé à leurs caisses d'affiliation leur passage « sauvage » en secteur 2. En retour, la CPAM de Colmar a assigné 23 spécialistes en référé pour apposition illicite de la mention « conventionné honoraires libres » sur les feuilles de soins.


Le jugement en référé est attendu pour le 8 avril. Sur le fond, l'arrêt que la cour d'appel de Nancy rendra en mai pour une affaire similaire déterminera sans doute de la suite du mouvement.

S. W.

 

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