Jean-Michel Dubernard : «La solidarité a des limites»


par Alexandre Dhordain (Panorama du Médecin du 29 mars 2004 n°4927)


Pour sauver la Sécu, le député médecin propose d'analyser en détail les risques pris en charge par l'assurance maladie afin de mieux cibler les remboursements

Député UMP du Rhône, président de la commission des Affaires sociales à l'Assemblée nationale, le Pr Jean-Michel Dubernard veut sauver la Sécu. Dans un ouvrage intitulé «Sauvons la Sécu!», il donne ses recettes pour moderniser l'ensemble du système de santé. «Panorama du Médecin» l'a rencontré.

Panorama du Médecin: Certains annoncent votre arrivée au gouvernement. Serez-vous le prochain ministre de la Santé?
J.-M. Dubernard: Cela n'est pas aujourd'hui d'actualité. Et, si jamais on me le demande, je verrai à ce moment-là. Dans le trimestre à venir, nous allons vivre un moment important pour l'assurance maladie. Avec ce livre, j'ai donc voulu apporter ma contribution au débat actuel.

Vous voulez sauver la Sécu, mais vous n'êtes pas partisan d'une grande réforme, vous prônez plutôt une modernisation du système actuel. Pour quelles raisons?
Une réforme est indispensable. Mais elle doit consister en des adaptations et des ajustements d'un système qui fonctionne relativement bien encore. Le nôtre a deux problèmes. D'abord, il coûte trop cher. Le déficit actuel de l'assurance maladie, c'est l'équivalent de 700 000 voitures Mégane Renault. Ensuite, par certains aspects, notre système paraît défaillant. L'objectif vers lequel nous devons tendre est un accès égal pour tous à des soins de qualité. Une grande réforme, cela veut dire privatiser ou étatiser, tout le monde est contre. Je crois également qu'il est possible de faire autrement qu'une réforme draconienne à l'allemande. Il faut analyser dans le détail le système d'assurance, les risques couverts et l'offre de soins prise en charge.

Les ajustements que vous souhaitez seront-ils suffisants pour renflouer la Sécu?
Tout dépendra de la volonté commune que nous avons de sauver notre système de solidarité. Chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. C'est toute la beauté de l'assurance maladie, c'est un lien social puissant. Je suis, en tant que gaulliste, viscéralement attaché à ce lien qui fait la France.

Pensez-vous que le gouvernement puisse échapper à une augmentation de la CSG ou à un rééchelonnement de la CRDS?
Je souhaite que nous ne soyons pas amenés à prendre de telles mesures financières. Un point de CSG supplémentaire, c'est 9 milliards d'euros… Fabuleux! Mais agir ainsi, c'est remplir un tonneau percé. Il faudra recommencer la même opération dans deux ans. Cela n'est pas possible. Actuellement, il y est possible d'aller dans le détail. Par exemple, à l'hôpital, il y a moyen de faire des économies très significatives: 2 à 3 milliards d'euros à la louche en réorganisant, comme le prévoit d'ailleurs le plan Hôpital 2007.

Vous semblez opposé à toute idée de panier de soins, mais vous proposez, dans votre livre, de choisir parmi les différents risques ceux qui doivent ou non être remboursés par l'assurance maladie… N'est-ce pas contradictoire?
Je ne suis pas contre le panier de soins. C'est le terme qui m'irrite, car, pour moi, la santé n'est pas une marchandise. Par contre, je pense, en effet, qu'il est nécessaire d'entrer dans le détail pour disséquer les risques qu'il faut ou non prendre en charge. Par exemple, pour les ALD, je dis très clairement qu'il y en a qu'il faut
aider plus que d'autres. Pourquoi continuer à prendre en charge à 100% un cancer de prostate guéri? Autre exemple: la plupart des accidents de ski sont bénins et pourraient très bien être pris en charge par des assurances privées. Je pose la question: l'accident banal de ski relève-t-il de la solidarité?

Vous revisitez, en quelque sorte, la distinction petit risque et gros risque…
Je ne veux pas séparer le petit risque et le gros. Je veux que nous ayons un système toujours plus juste et toujours plus équitable. Je pense, en effet, que la solidarité doit avoir un certain nombre de limites. A condition bien entendu que celles-ci soient compensées par le jeu d'assurances complémentaires. Il y a aussi des gaspillages et des abus à combattre. Sur les indemnités journalières ou les transports sanitaires notamment. Nous devons réussir à faire des économies tout en améliorant la qualité. Aujourd'hui, il faut que chaque cotisant, chaque patient, chaque professionnel de santé prenne conscience de la situation et analyse son propre comportement. Si nous voulons sauver la Sécu, nous le ferons seulement si nous sommes tous ensemble.

Plusieurs pages de votre livre sont consacrées à la médecine de ville et notamment à la place du généraliste. Dans ce domaine, vous louez certaines vertus du système anglais. Quelles sont-elles?
Je ne fais pas l'éloge du système britannique. Mais je sais –pour l'avoir vu de près depuis 20 ans– que ce système a mis notamment en place des réseaux et des cabinets de groupe. Les généralistes britanniques se déchargent de certaines tâches qu'ils confient, sous leur responsabilité, à des infirmières. Il ne faut pas oublier que les généralistes britanniques gagnent au minimum 50% de plus que leurs homologues français et vont bientôt en toucher 30 de plus pour leur implication en santé publique. Il y a des exemples à prendre partout.

Vous défendez également l'idée d'un médecin référent. Qu'en est-il exactement?
Le médecin de famille jouait autrefois un rôle de pivot ou de référent comme on veut… Il voyait les patients, faisait le tri, traitait ce qu'il pouvait traiter et orientait ce qu'il ne pouvait pas traiter. Il évitait ainsi toute forme de nomadisme médical. En tant que spécialiste, je vois des patients qui ont déjà consulté trois ou quatre urologues. Si on avait un médecin pivot, cela éliminerait un certain nombre de ces comportements.

Ce médecin pivot doit-il être le passage obligé avant toute consultation d'un spécialiste?
On ne peut pas instituer un passage obligatoire par le généraliste dans tous les cas. Cela serait dangereux pour beaucoup de spécialités. Les situations doivent être modulées car elles sont différentes selon les pathologies. Pourquoi ne pas utiliser la méthode allemande dans certains cas qui consiste à imposer une franchise plus importante quand le patient passe directement chez un spécialiste? Là aussi, il faut faire de la microchirurgie.

Un tiers de spécialistes secteur 1 ne respectent plus les tarifs conventionnels. Comment jugez-vous cette crise?
Cette situation est tout à fait anormale. Il faut vite régler ce problème. Je pense qu'il faut revoir le règlement minimal conventionnel. Cela fait 10 ans pour certaines spécialités que les tarifs sont bloqués. Et ce n'est pas le passage à 25 euros la consultation qui a changé les choses. Surtout quand les spécialistes secteur 1 voient leurs confrères en secteur 2 faire le même métier pour 40 euros minimum.

Êtes-vous optimiste sur la réussite de la réforme?
Il y a une obligation d'agir vite et bien. Je rêve d'un consensus sur l'assurance maladie…

Ce consensus peut-il être trouvé si le gouvernement légifère par ordonnances?
Le Parlement doit tenir sa place. Je ne vois pas une modernisation du système qui ne s'appuierait pas sur des débats parlementaires.


En Savoir Plus

è Dans «Sauvons la Sécu!»*, le député UMP du Rhône confronte ses idées sur l'avenir de l'assurance maladie à celles de Robert Toubon, ancien rédacteur en chef du «Quotidien du Médecin», et de Pierre-Jean Cousteix, directeur adjoint délégué général pour les affaires scientifiques et médicales de la Cnamts.
Le diagnostic est porté: il faut une remise à plat générale du système, selon les trois hommes. L'ouvrage est d'ailleurs sorti à point nommé pour briguer un poste de ministre de la Santé…
* Editions Bourin, 19 €, 319 pages