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EDITION DU 06.04.04

Reste à convaincre... les médecins

Généralistes et spécialistes font de la résistance passive depuis des années

Là où un médecin devenu ministre, Jean-François Mattei, a échoué à rallier ses collègues à l'inéluctabilité d'une réforme, un autre ministre médecin, Philippe Douste-Blazy, réussira-t-il ? Car, comme le notait Dominique Coudreau, ancien directeur de la Caisse nationale d'assurance- maladie (CNAM) de 1979 à 1989, lors d'un colloque au Sénat sur la « gouvernance de l'assurance-maladie », « le véritable face-à-face ne se déroule plus entre les partenaires sociaux, ou entre les partenaires sociaux et l'Etat, mais entre les professions de santé et l'Etat ». Une remarque qu'illustre la multiplication des conflits, y compris judiciaires, opposant médecins spécialistes et caisses d'assurance-maladie autour des instruments de régulation de l'offre de soins, mis en place lors des réformes antérieures.

Une vingtaine de verdicts devraient être rendus dans les prochaines semaines par les tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), à la suite de plaintes de caisses à l'encontre de spécialistes qui, bien qu'appartenant au secteur I (c'est-à-dire appliquant les tarifs de la Sécurité sociale), facturent volontairement, en signe de mécontentement, leurs patients en secteur II (honoraires libres). Une manifestation de colère lancée en janvier depuis le département d'Indre-et-Loire, où 114 spécialistes ont été condamnés le 8 mars en référé par le TASS à payer 50 euros par ordonnance illicite. Une coordination nationale des spécialistes, qui a été créée par Internet sans passer par leurs syndicats, plutôt embarrassés, revendiquait 1 172 « passages en force au secteur II » au 7 mars et annonçait son intention d'aller jusqu'au bout du processus judiciaire, à la Cour européenne s'il le fallait. Devant une fronde similaire, celle des médecins généralistes, Jean-François Mattei à peine arrivé rue de Ségur avait dû lâcher, en juin 2002, une augmentation du tarif de la consultation à 20 euros, dont le coût sur une année s'élève à 690 millions d'euros.

Philippe Douste-Blazy n'aura pas que ce précédent en tête, lui qui, alors chargé de la santé au sein du ministère des affaires sociales de Simone Veil sous le gouvernement Balladur (1993-1995), avait présidé à l'instauration d'un dispositif de maîtrise des dépenses de soins de ville, fixé par convention avec les organisations de médecins. Mais lorsque Alain Juppé, successeur d'Edouard Balladur, voudra définir en 1995 un régime de sanctions des dépassements de ces objectifs, lesdites organisations en obtiendront le rejet par le Conseil d'Etat, en 2000.

Aucune des conventions médicales laborieusement négociées entre les caisses d'assurance-maladie et les professionnels de santé dans les années 1990 n'a d'ailleurs pu entrer véritablement en oeuvre, soit que les syndicats de ces professions les dénoncent, soit que leurs mandants - que l'absence de sanction ne risque guère de dissuader - ne les appliquent tout simplement pas. Cette résistance passive - que Jean de Kervasdoué, un autre ancien directeur de la CNAM, qualifie de « désobéissance civile » - s'est aussi exprimée à travers la réticence à l'informatisation des cabinets (la moitié seulement des médecins acceptent la carte Vitale), ou encore à la prescription de médicaments génériques, qui ne représentent encore que 9 % du marché en volume contre 37 % aux Etats-Unis, et enfin à la constitution de réseaux de soins coordonnant l'action de la médecine ambulatoire et hospitalière.

Les organisations de médecins avancent cependant de bonnes raisons au mécontentement latent de leurs mandants. Les honoraires des spécialistes du secteur I, pour revenir sur l'affaire la plus « chaude », sont bloqués depuis 1996, alors que les charges - loyers, primes d'assurance - ont considérablement augmenté. L'inégale répartition de la démographie médicale dans le pays - avec la « surmédicalisation » du sud et de la région parisienne, et la pénurie de médecins dans les autres régions - rend délicate l'application aveugle de tarifs. L'aide à l'informatisation des cabinets est insuffisante. Surtout, la tradition libérale de la médecine française ne s'accommode guère de ce qui est perçu comme une étatisation rampante des professions de santé.

Comme l'expliquent les chercheurs Jean-Claude Barbier et Bruno Théret, auteur d'un ouvrage sur Le Nouveau Système français de protection sociale (La Découverte, 2004), l'échec du plan Juppé « a clairement montré l'existence d'une puissante opposition des médecins à toute régulation de l'offre de soins ». Certaines des mesures qui ont « survécu », ajoutent-ils cependant, « ont modifié la philosophie politique du système (...). » Alors que la droite est aux commandes, « les nouvelles réformes vont tendre à limiter le caractère libéral traditionnel de la pratique médicale ». Et de conclure : « L'évolution des systèmes de santé et d'assurance-maladie depuis trente ans va plutôt dans le sens de la planification que de la privatisation. Elle contredit les interprétations qui voient dans les évolutions récentes des systèmes de protection sociale des trajectoires linéaires et une convergence générale vers le retrait de l'Etat, la privatisation, l'individualisation, le ciblage des prestations sur les plus défavorisés... ». C'est peut-être pour faire accepter un tel paradoxe au corps médical, soutien électoral traditionnel de l'UMP, que le nouveau secrétaire d'Etat à l'assurance-maladie, Xavier Bertrand, s'est vu confier cette charge : il avait fait, paraît-il, des miracles pour convaincre les plus farouches militants de la majorité que la réforme des retraites était la plus libérale possible, et les syndicalistes les plus modérés qu'elle était la plus sociale possible...

Antoine Reverchon

Et si 14 ans de blocage des honoraires et la disparition programmée de la médecine spécialisée libérale expliquait la très active résistance actuelle des plus conventionnistes des médecins spécialistes : ceux pour qui le secteur 1 résultait d'un choix ?

Et si on soulignait le fait que la CNAM a la première, et délibérement, et systématiquement, ignoré ses obligations conventionnelles ? Et que les TASS saisis par les médecins lui ont donné tort à de nombreuses reprises ?

Et si le retard à l'utilisation de la carte vitale était la conséquence de la volonté de la CNAM de faire payer aux médecins le prix de l'informatisation des caisses ?

Et si les meilleures réformes avaient du mal à passer quand elles sont proposées par un organisme qui n'a que mépris pour ses interlocuteurs et pour le secteur libéral qu'il entend gérer ?