06/04/2004 Accueil

L´Hospitalisation Privée et la réforme de l´Assurance Maladie
Par Max Ponseillé, président de la Fédération de l´Hospitalisation Privée (FHP)


La réforme de l´Assurance Maladie est enfin à l´ordre du jour après des années de déficit, de détérioration du fonctionnement du système de santé et de mécontentement de tous les professionnels. Cette réforme, annoncée au départ comme profonde, dont on pouvait douter de l´ampleur en fonction des contraintes sociales, risque fort d´être atténuée par un contexte politique nouveau fragilisant le gouvernement. Pour autant, la FHP est amenée à y participer et elle doit, en dehors du contexte, se positionner clairement.

Quelques principes simples nous permettent de clarifier notre position.
Nous sommes fortement attachés en tant que professionnels et citoyens à des valeurs morales, sociales fondamentales pour notre société : la solidarité et l´universalité du système de protection sociale. D´autres valeurs propres à notre connaissance du monde sanitaire, à nos convictions professionnelles nous déterminent : le libre choix du patient doit subsister, ou du moins tout doit être fait pour qu´il subsiste là où il est possible.
Enfin, en tant que chefs d´entreprise, responsables économique, un autre point nous préoccupe : le système ne peut être économiquement déséquilibré.

Où en sommes nous aujourd´hui dans l´avancement de ce projet de réforme ?

Le gouvernement a créé un Haut Conseil pour la réforme de l´Assurance Maladie, confiant le soin de porter un diagnostic sur l´état actuel de la Sécurité Sociale. Ce dernier, dans des conditions intéressantes, a rédigé un rapport complet qui a été approuvé par l´unanimité des participants : représentants politiques, professionnels syndicats de salariés, MEDEF,… Après avoir pris acte de ce document, des groupes de travail ont été mis en place au niveau du ministère pour avancer sur divers points. Il convient donc aujourd´hui, en fonction de nos convictions et de l´avancement de ces travaux, de mieux préciser nos positions. Pour plus de clarté cela peut se faire en reprenant sommairement le plan du Haut Conseil : financement – organisation des soins - gouvernance.

Comme l´a bien mis en évidence le rapport, le niveau d´endettement met en danger le système à court terme. Nous savons que tout syndicat est par définition corporatiste, pour autant nous ne voulons pas entrer dans une logique syndicale catégorielle que nous avons si souvent condamnée en tant que chefs d´entreprise. Nous devons faire la part entre l´intérêt d´une profession, dans laquelle nous croyons fortement et que nous savons utile, même indispensable, et le devoir de tout citoyen qui est de rechercher l´intérêt réel de la nation. En fait, ces deux intérêts ont tendance à converger, on peut se demander quel avantage professionnel nous trouverions dans un système constamment déficitaire et donc en danger.
Sur ces éléments, l´hospitalisation privée n´est pas systématiquement opposée à une augmentation modérée de la contribution des citoyens, notamment à travers la CSG, qui est le mode de financement par l´impôt le plus juste. De même, l´implication à un niveau plus élevé des assurances complémentaires doit être recherchée sous réserve que les principes de solidarité auxquels nous sommes attachés permettent de prendre en compte ceux qui ne peuvent avoir accès à une complémentaire. Dans le même sens, la contribution individuelle des usagers, la part malade, doit être augmentée dans des conditions permettant un complément de financement et de limiter des excès de consommation.

Concernant l´organisation des soins et notamment le périmètre des biens et services, nous sommes attachés à une évaluation constante et équitable. La sécurité, l´efficacité et la qualité doivent être en permanence utilisées pour apprécier la pertinence de ce périmètre. L´efficience est une valeur peu reconnue aujourd´hui, elle doit l´être d´avantage car elle est la base de tout équilibre économique et peut en permettre une gestion dynamique.
L´hospitalisation privée a bien conscience que la qualité est un des éléments forts d´une régulation intelligente. En ce sens, l´application de référentiels de pratique médicale, et éventuellement le retour des RMO, peut permettre, en les perfectionnant et en incluant d´autres outils, d´améliorer la pratique et de créer des conditions de meilleure régulation.
L´hospitalisation privée est aussi intéressée à ce que l´outil tarifaire soit utilisé de façon plus adaptée, permettant une gestion plus libérale et même une concurrence par les prix, intéressant les biens mais aussi les services et correspondant à une évolution intelligente des réformes tarifaires actuellement mises en œuvre.
Rien ne se fera sans une appréciation de l´utilité et de la performance, au sens médical du terme, avec des redéploiements géographiques volontaires, intéressant secteur hospitalier et secteur ambulatoire permettant une articulation constante des deux.
La réorganisation des soins ne portera vraiment ces fruits que si elle est accompagnée d´une très forte responsabilisation des usagers, ce qui nécessite une large information, organisée au niveau national, leur permettant de s´orienter utilement à l´intérieur du système de soins.

La gouvernance du système a une place fondamentale pour l´aboutissement d´une vraie réforme. Certes, l´Etat garant doit fixer des caps en définissant la politique de santé publique, les objectifs financiers compatibles avec l´économie générale du pays ainsi que les grands principes et la réglementation nécessaires au fonctionnement du système de soins, mais ce système ne fonctionnera que s´il existe une vraie responsabilité, avec en haut de la pyramide un pouvoir qui aura à rendre des comptes et permettra d´éviter l´enchevêtrement actuel des responsabilités entre l´Etat et l´Assurance Maladie.
Le gouvernement paraît attaché à garder le principe du paritarisme ; le MEDEF, sans lequel le paritarisme n´a pas de sens, ne paraît pas souhaiter revenir, on peut d´ailleurs s´interroger avec lui sur la légitimité qu´il y a pour les partenaires sociaux à gérer ce système alors que la responsabilité de l´Etat et le mode de financement nous éloignent des schémas d´origine de la Sécurité Sociale. Pour autant, l´Etat doit-il rester seul, gérant comme une direction centrale quelconque tout le système de santé ? Cela ne paraît pas réaliste, nous connaissons tous l´incapacité de l´Etat à être un gestionnaire avisé.
De nombreuses réflexions s´orientent vers une gestion de type Agence regroupant les partenaires sociaux mais aussi l´Etat et éventuellement, car cela nécessite réflexion des professionnels (ont-ils vraiment légitimité à être là ?) et des usagers (sous réserve qu´ils soient vraiment représentatifs, ce qui n´est pas évident). Cette structure responsable peut même prendre l´aspect d´un Conseil de Surveillance, nommant un directoire de professionnels de gestion reconnus, connaissant le monde sanitaire, soit un schéma classique pour l´entreprise.

Pour le secteur hospitalier, la déconcentration actuelle en régions devra être renforcée et harmonisée avec la nouvelle gouvernance.

Ce modèle est intéressant, il retient notre attention, encore faudrait-il que dans le champ de compétence de cette agence soit inclue la totalité de la responsabilité du système : ambulatoire, hospitalisation publique et privée, médicament. Cette organisation prendrait en compte une critique fondamentale soulevée par le Haut Conseil : le cloisonnement des enveloppes, empêchant un financement adapté et une organisation évolutive.

Dès le début des travaux des groupes ministériels, le Ministre a clairement affirmé que l´hôpital ne sortirait pas de la tutelle de l´Etat : c´est bien là notre souci et c´est pour nous aussi l´annonce d´une non-réforme. La FHP croit que la refonte de la gouvernance du système de soins est au cœur de la réforme et donc déterminante pour l´avenir de l´Assurance Maladie ; consciente que l´équilibre à venir en dépendra, elle tient à ce que ce point de la réforme soit absolument pris en compte.