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Le Quotidien du Médecin du : 20/04/2004

Les conflits caisses-spécialistes se radicalisent


L'arme du déconventionnement massif


Les relations entre les caisses primaires d'assurance-maladie et les médecins spécialistes libéraux en secteur I se dégradent inexorablement. A partir du 1er mai, un nouveau pas sera franchi avec le déconventionnement programmé de vingt-cinq praticiens, originaires pour la majorité d'entre eux de la région Rhône-Alpes. Plus de 400 spécialistes sont ou seront sanctionnés financièrement.

Les gynécologues sont les plus pénalisés(Photo Phanie)
LE PREMIER s'appelait Yann Hamard. Le 1er mai 2003, accusé d'avoir multiplié les dépassements d'honoraires, cet ophtalmologiste de Châteaubriant fut déconventionné un mois par les trois caisses primaires d'assurance-maladie (Cpam) de Loire-Atlantique. Un an plus tard, pour des raisons identiques, quinze médecins spécialistes libéraux en secteur I de la Drôme, de l'Ardèche, du Lot-et-Garonne et de la Loire subiront le même sort pendant six mois. Ces derniers jours, pas moins de huit gynécologues et deux ophtalmologistes du Rhône ont également reçu une lettre recommandée de la Cpam de Lyon. Ils seront mis hors convention pendant une période de un à six mois à compter du 1er juillet. La Coordination nationale des médecins spécialistes (Cnms) déplore cette « épidémie ». Quotidiennement, elle met à jour la liste des confrères sanctionnés sur son site Internet, www.conatspe.org.
Avec 21 médecins déconventionnés, la région Rhône-Alpes est particulièrement touchée. Ce n'est pas un hasard. En janvier, les directeurs des caisses d'assurance-maladie de la région se réunissaient pour lancer un ultime avertissement aux nombreux spécialistes de secteur I qui pratiquaient des DE. Ils leur donnaient trois mois pour rentrer dans le rang. « Les 22 organismes du régime général, agricole ou des salariés indépendants se sont mis d'accord pour harmoniser les procédures de sanction et avoir un comportement identique vis-à-vis des médecins déviants, qu'ils exercent dans un département ou un autre », indique-t-on à l'union régionale des caisses d'assurance-maladie (Urcam) de Rhône-Alpes.
A Saint-Etienne, où trois ophtalmologistes et un gynécologue-obstétricien ont reçu une notification de déconventionnement pour le 3 mai, la réaction des médecins spécialistes ne s'est pas fait attendre. Trente-trois gynécologues et ophtalmologistes se sont rendus jeudi à la direction de la Cpam stéphanoise pour y déposer leur lettre de déconventionnement solidaire. Une délégation a réclamé la mise en place d'un secteur tarifaire unique à honoraire modulable, seul garant d'une médecine libérale de qualité (voir ci-dessous). Elle a également annoncé que le retour des spécialistes de la Loire à un système conventionnel ne pourrait se réaliser que de façon collective.


Les gynécologues d'abord.


Avec quinze déconventionnements, les gynécologues sont les spécialistes les plus durement pénalisés. Le Syndicat national des gynécologues-obstétriciens de France (Syngof) s'en inquiète. Il a demandé à Philippe Douste-Blazy de « geler les déconventionnements prononcés par les Cpam à l'encontre des spécialistes de secteur I tant que la réforme de la Sécurité sociale ne sera pas achevée ». Pour le Dr Guy-Marie Cousin, président du Syngof, « les gynécologues subissent le blocage du tarif de la consultation depuis neuf ans alors que leurs charges ont explosé ; en premier lieu leur prime d'assurance en responsabilité civile a été multipliée par dix en dix ans ». <\!p>


Une recrudescence des sanctions financières.


Depuis plusieurs mois, les mouvements de contestation des médecins spécialistes s'intensifient. Selon la Cnms, 1 260 spécialistes de secteur I auraient informé leur Cpam, par voie d'huissier, de leur passage en force en secteur à honoraires libres. En Haute-Garonne (332) et en Indre-et-Loire (123), les médecins paient au prix fort leur initiative. Les caisses ont mis à exécution leur avertissement en faisant payer aux médecins des cotisations sociales (assurance-maladie, allocations familiales et vieillesse), parfois taxées.
Lors de sa dernière assemblée générale, l'Association des médecins spécialistes libéraux de la région Nord (Amslrn) a relevé que 131 confrères avaient été sanctionnés depuis juillet 2003. « Nous n'avons pas d'autre choix que de continuer le combat, c'est ça ou fermer notre cabinet », lance le Dr Frédéric Bochu, ophtalmologiste à Armentières et président de l'Amslrn. De nombreux médecins nordistes ont rejoint l'Association pour l'ouverture du secteur II (Apos2) avec laquelle ils ont engagé une procédure en justice.
En Alsace, les spécialistes mènent le même combat. Le 13 mai, le tribunal administratif de Mulhouse rendra deux jugements après le passage en secteur II d'une centaine de spécialistes alsaciens (« le Quotidien » du 26 février). « Le tribunal jugera sur le fond et sur la forme. Il va d'abord statuer sur le droit des médecins à utiliser des tampons indiquant leur passage en honoraires libres puis il s'exprimera sur le droit des caisses à nous refuser le passage en secteur II », explique le Dr Claire Tschupp, présidente de l'Association des médecins spécialistes libéraux d'Alsace (Amsla). Depuis janvier, soixante praticiens paient l'intégralité de leurs cotisations sociales : « Nous avons calculé que cela représente entre 8 000 à 10 000 euros par an et par médecin », souligne la gynécologue-obstétricienne.
En Essonne, la tension est également montée d'un cran entre les spécialistes et les caisses. Une centaine de membres de l'Association des indépendants de l'Essonne (Amie) se sont réunis pour réagir aux récentes sanctions visant vingt de leurs confrères. « Beaucoup ont reçu une lettre d'avertissement pour "politique tarifaire anormale", alors que rien dans le règlement conventionnel minimal ne limite le pourcentage de dépassement d'honoraires », estime le Dr Bernard Cristalli. L'Amie envisage maintenant une opération collective de déconventionnement avec les 520 médecins spécialistes du département.
Le 8 mai, la coordination nationale des médecins spécialistes doit se réunir pour faire le point sur une situation qui se radicalise de plus en plus. La guerre des honoraires ne fait que commencer.


> CHRISTOPHE GATTUSO

La FMF demande l'arbitrage du gouvernement
Devant la vague de déconventionnements qui frappent les médecins spécialistes de secteur I, la Fédération des médecins de France (FMF) dénonce « une attitude irresponsable et provocatrice de certaines caisses d'assurance-maladie qui décident de sanctions injustes ». Elle demande l'arbitrage du gouvernement afin d'éviter un vaste mouvement de déconventionnement solidaire et de mécontentement de la part des assurés sociaux.

Le Quotidien du Médecin du : 20/04/2004