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A Toulouse,les spécialistes passent en force


La ville rose agitée par la guerre tarifaire


Le Tass de Toulouse a commencé à juger un flot de dossiers de médecins spécialistes de secteur I qui poursuivent la caisse de Haute-Garonne après s'être vu refuser leur passage en secteur II. Alors qu'un quart des spécialistes du département se sont déjà autoproclamés en secteur à honoraires libres, les coordinations envisagent d'organiser une manifestation nationale dans le fief du ministre de la Santé.


DE NOTRE ENVOYEE SPECIALE


« ALORS, TOUTE LA SERIE de médecins ? » Norbert Saint-Ramon, qui préside ce matin-là l'audience du tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass) de Toulouse, fait le compte des dossiers jaunes empilés devant lui. Vingt-neuf d'un coup, en attendant des audiences ultérieures, puisque le même Tass devra juger au total 120 affaires similaires opposant des médecins spécialistes de secteur I à la caisse primaire d'assurance-maladie (Cpam) de Haute-Garonne qui leur a refusé leur passage en secteur II. Le nombre record de dossiers de spécialistes examinés par le Tass de Toulouse s'inscrit dans une bataille juridique plus large orchestrée au niveau national par l'Association pour l'ouverture du secteur II (l'Apos2 qui recensait fin avril « 3 180 médecins membres et 2 410 procédures en cours », selon son porte-parole, le Dr Jean Leid).


Pas de tabou.
De manière insolite, le président du Tass de Toulouse ne s'est pas contenté des arguments juridiques avancés par le jeune avocat de l'Apos2 (notamment sur « l'illégalité » du règlement conventionnel minimal de 1998 auquel sont soumis les spécialistes, la « distorsion de concurrence » entre secteurs I et II et « l'atteinte à la liberté d'entreprendre »). S'adressant aux praticiens présents dans la salle, Norbert Saint-Ramon leur a demandé « combien il leur reste à la fin du mois », parce que « tout le reste n'est que littérature ». Lors de cette discussion sans tabou, le président du Tass a précisé son salaire - « 35 000 francs (5 335 euros) par mois en fin de carrière » - et ses horaires - « plus de 35 heures », parce que « les hauts fonctionnaires travaillent aussi » - tandis qu'on lui faisait part des « 24 000francs nets » mensuels (3 660 euros) touchés, par exemple, par un gynécologue « pour 50 heures ».
Maïté Alonso, la présidente de la Coordination des médecins spécialistes du département (CMS31), est venue à deux reprises témoigner à la barre des conséquences du gel tarifaire depuis 1995 : « On rogne sur nos congés pour pouvoir payer l'Urssaf et la caisse de retraite (...). Il y a un autre problème : les médecins de secteur I évitent les congrès. Depuis dix ans, on se forme de moins en moins. » Le jugement en délibéré a été fixé au 30 juin, mais il pourrait être reporté, si le Tass préfère se prononcer en fonction des jugements en appel attendus à Nancy et Versailles.


« Une période incertaine ».
Cette décision, la Cpam de Toulouse « l'attend avec impatience », indique son directeur-adjoint, Gilbert Taillefer. « On est dans une période incertaine, entre les décisions de juridictions qui se font attendre et la réforme de l'assurance-maladie qui risque de revenir sur un tas de choses. Ce n'est quand même pas une situation confortable », conclut ce responsable de la Cpam.
La CMS31 comptabilise 332 passages en force de spécialistes en secteur II à honoraires libres, soit un quart des changements de secteur opérés ces derniers mois en France. Et cela en faisant fi de la réglementation qui réserve depuis 1990 l'accès au secteur II aux détenteurs de certains titres et diplômes (1), et seulement à l'occasion d'une première installation ou lors de la parution du RCM en 1998.
Le fort contingent de spécialistes frondeurs n'impressionne guère le directeur-adjoint de la caisse : « On a l'impression que ça fait du monde, mais dans un département où il y a 1 200 spécialistes libéraux de secteur I, cela ne fait pas la majorité. » Il reconnaît néanmoins que certains facteurs tendent à limiter les dépassements : « la concurrence » même entre les médecins libéraux concentrés autour de Toulouse, « le tiers payant très développé, y compris sur la part complémentaire », du fait d'une « forte tradition mutualiste ».
La Cpam reçoit d'ailleurs « très peu de plaintes de patients, quoique le taux de réclamation n'est pas vraiment significatif car ils ne sont pas en position de force pour réclamer », note Gilbert Taillefer. Contrairement à d'autres caisses, la Cpam de Toulouse n'a assigné au Tass en référé aucun des 332 spécialistes autoproclamés en secteur II (qui représentent environ 27 % des spécialistes installés en secteur I). Tout simplement parce qu'ils n'ont pas commis de « délit » en falsifiant comme ailleurs des tampons et des feuilles de soins. La multiplication des dépassements d'honoraires non autorisés « sans provocation en plus », explique Gilbert Taillefer, relève des seules « procédures conventionnelles ». Dans un premier temps, la caisse a ciblé sur « 54 spécialistes » - surtout des gynécologues, des dermatologues et des ophtalmos - ses sanctions financières déjà effectives (le plus souvent six mois de suspension de prise en charge des cotisations sociales). Au total, elle a entamé une procédure (sanction ou mise en garde) pour « 117 » spécialistes appliquant des dépassements « sur plus de 30 % de leurs consultations ».
« Les gens de la caisse sont obligés de respecter la loi avec tact et mesure », commente le Dr Alonso. Cette dynamique psychiatre pense « avoir beaucoup de chances » de trouver à la caisse de Haute-Garonne « des gens intelligents et humains, pas agressifs et compréhensifs ».


Ecœurement.
Il reste que, parmi ceux qui pratiquent des DE (« dépassements pour exigence économique ») sur « 80-90 % » de leurs actes, c'est l'écœurement. Le Dr Jean-François Montalègre ne trouve « pas logique, ni déontologique » d'appliquer des dépassements tarifaires sur un petit nombre de patients seulement, comme le font beaucoup de confrères : « Le problème, c'est de savoir combien vaut notre acte, quelle que soit la personne en face. »
« Ceux qui avaient fait le choix de l'argent lors de leur installation (en optant d'emblée pour le secteur II, Ndlr), et non le choix du social, ne sont pas devant les tribunaux aujourd'hui ! », lâche ce gynécologue-endocrinologue. « Nous, on a été plus cons », renchérit le Dr Paul Touron, dermatologue. Obligé comme les autres de surveiller ses recettes pour payer ses charges, le Dr Hervé Garat, dermatologue lui aussi, regrette de « faire moins de médecine ». Réunis dans un café à la sortie du Tass, ils évoquent des consœurs gynécologues. L'une « travaille jusqu'à 23 heures », d'autres « se félicitent de pouvoir, grâce aux DE, payer leurs (cotisations) Urssaf sans solliciter leur mari », précise le Dr Alonso.
Compte tenu de sa sanction financière qui lui coûte « 5 049 euros sur six mois », le Dr Montalègre déclare gagner par mois « 25-27 000 francs nets » (soit environ 3 800-4 100 euros) pour « 60 heures de travail par semaine ». Dans la salle d'attente de son cabinet de Colomiers, « cité dortoir qui vit avec l'Aérospatiale », des patientes sont partagées sur le nouveau tarif 2004 de sa consultation (30 euros, voire 35 avec échographie). Isabelle, aide-soignante en clinique, trouve que les dépassements d'honoraires « creusent quand même le fossé entre ceux qui ont de l'argent et ceux qui n'en ont pas, alors que la santé doit être équitable ». Lorena, elle, souligne que les patients « cotisent déjà suffisamment comme ça ». D'un autre côté, les deux patientes du Dr Montalègre s'étonnent des « 5 euros d'écart » entre le tarif Sécu d'un spécialiste et celui d'un généraliste.
Le Dr Montalègre compte sur « la solidarité » des confrères alors que devient probable son déconventionnement par la caisse car ses patientes ne seraient alors plus remboursées : « Colomiers, c'est pas Neuilly... »
A la Cpam, le directeur-adjoint évoque à ce sujet une décision prise au niveau de l'union régionale des caisses d'assurance-maladie (Urcam). « Avant tout déconventionnement, précise-t-il, on doublera la durée de la sanction financière. On tente une conciliation avant d'arriver à l'irréparable. D'ici là, il y aura peut-être du changement... » « Avec les médecins spécialistes, on ne se bat pas, on se voit régulièrement, poursuit-il. Chacun convient qu'il s'agit de problèmes nationaux. »
Or, précisément, Toulouse est un symbole national pour les spécialistes coordonnés. Cela reste bien sûr « le fief de Douste-Blazy », rappelle la présidente de la CMS31, même si le ministre de la Santé et de la Protection sociale vient de renoncer à la mairie jusqu'en 2007. En outre, la Mutualité a un pré carré à Toulouse, où elle a tenu son congrès en juin 2003 et annoncé ses 25 propositions pour la réforme, jusqu'à présent assez suivies par le gouvernement. « Si ça tourne au vinaigre, sur le plan des déconventionnements et de la réforme, on manifestera ici bruyamment puisque nous sommes nombreux », avertit Maïté Alonso. Il est en effet question que la Coordination nationale des médecins spécialiste (Cnms) et la Conférence nationale des associations de médecins libéraux (Cnamlib) décident, lors de leur assemblée générale le 8 mai à Poitiers, d'organiser une manifestation nationale dans la ville rose dans quelques semaines.


> AGNÈS BOURGUIGNON


(1) Anciens chefs de clinique ou anciens assistants.


Le Quotidien du Médecin du : 05/05/2004