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"Sans cogestion avec les médecins, il n'y aura pas de régulation du système de santé"
LE MONDE | 14.05.04 | 14h11
Entretien avec Jean de Kervasdoué, professeur d'économie de la santé au Conservatoire national des arts et métiers.


Le texte de cet entretien a été relu et amendé par M. de Kervasdoué.

 

En France, les dépenses d'assurance-maladie continuent à croître plus vite que la richesse nationale. Est-ce une fatalité ?

Il n'y a là aucune fatalité. Nous l'avons montré à nouveau, en 2003, dans notre Carnet de santé de la France -recueil d'articles publié chaque année sous l'égide de la Mutualité française, chez Dunod-. Entre 1990 et 2000, deux pays industrialisés ont fait baisser la part de leur PIB consacrée aux dépenses de santé : la Finlande et le Danemark. Sept pays l'ont maintenue stable, et les quelques autres l'ont laissé filer, notamment la France, les Etats-Unis et l'Allemagne. Il faut savoir qu'à partir d'un certain niveau de dépenses de soins il n'y a plus de lien entre leur croissance, d'une part, et l'amélioration de l'espérance de vie à la naissance, d'autre part. Au Danemark, où les dépenses de santé en valeur relative baissent, l'espérance de vie croît plus vite qu'aux Etats-Unis, où les dépenses étaient beaucoup plus élevées et progressent encore.

Comment expliquer cette variété de situations ?

Il y a des raisons à la fois institutionnelles, politiques, économiques et culturelles. Le Japon, pays vieillissant qui a la structure d'âge que nous aurons en 2020, est gros consommateur de médicaments et possède quatre fois plus de scanners et d'IRM que la France ; 7,8 % du PIB vont aux dépenses de santé contre 9,5 % en France. Cette bonne performance est due, pour une large part, au fait que l'hôpital y coûte peu cher, les proches des malades y faisant fonction d'aides-soignants. En Suisse et aux Etats-Unis, la croissance des dépenses s'explique par la structure même du système, qui fait une large place au financement individualisé. Plus les assurés paient de leur poche, plus le système est cher. La différence tient au coût de gestion des assurances privées (14 % en moyenne aux Etats-Unis, contre 5,6 % en France à la Sécurité sociale) et au fait que payer plus ne veut pas nécessairement dire bénéficier de meilleurs soins.

Que peut-on retenir des pays les moins dépensiers ?

En Europe du Nord, les généralistes ne sont pas payés à l'acte, mais à la capitation pour les deux tiers de leurs revenus, et les spécialistes sont généralement salariés. Au Royaume-Uni, les généralistes sont mieux payés qu'en France et font des semaines plus courtes (de 39 à 40 heures). Le travail en groupe y est valorisé et la permanence des soins assurée grâce à un système de gardes efficace et très bien rémunéré. Nous sommes les seuls à n'avoir pas dit à nos généralistes ce que nous attendions d'eux. Quand un avocat moyen facture 150 euros de l'heure, 20 euros pour une consultation, ce n'est pas raisonnable !

Pourquoi le médicament pèse-t-il tant en France ?

Il représente un cinquième des dépenses de l'assurance-maladie. Les gouvernements, de droite comme de gauche, ont mené avec constance une politique, stupide, de contrôle des autorisations de mise sur le marché (avec des délais en augmentation) et des prix. L'industrie s'en est tirée en jouant sur les volumes. De plus, le paiement à l'acte et la consultation bon marché sont inflationnistes, notamment chez les généralistes qui prescrivent en médicaments l'équivalent de quatre fois leurs honoraires. Le médicament se substitue à une relation médecin-malade qui n'a pas le temps de se nouer. En France, 90 % des consultations et des visites sont suivies d'une ordonnance, contre 30 % aux Pays-Bas. Il y a là des sources d'économies considérables, d'au moins 3 milliards d'euros.

Quelles sont les principales inégalités en matière de santé ?

Le niveau des dépenses varie de 40 % entre les régions les plus dépensières (Ile-de-France, Corse) et les moins dépensières (Basse-Normandie). Il y a de très fortes variations dans les honoraires remboursés par l'assurance-maladie pour une consultation de spécialiste, car, si les tarifs sont uniformes, ce n'est pas le cas, notamment, du nombre de fois où un médecin revoit son malade ; ainsi, les dépenses de cardiologie par habitant varient de 1 à 9, selon que l'on est dans les Alpes-Maritimes ou en Ardèche. C'est un symptôme classique d'un système non régulé. Sauf pour une partie limitée de la population, la discrimination essentielle ne me semble pas l'argent mais l'accès à l'information, car les pratiques cliniques varient profondément d'un médecin à l'autre et personne ne les évalue, sauf par le bouche-à-oreille. Mais il en est des régions comme des pays : il n'y a pas nécessairement de liens entre les dépenses de soins et la santé. L'espérance de vie n'est pas plus élevée dans une région riche ou plus dépensière : un ouvrier du Languedoc-Roussillon vit aussi vieux qu'un cadre du Nord - Pas-de-Calais.

Que proposez-vous ?

Rien ne sera possible sans un nouvel accord avec les médecins. La crise du corps médical, dont les dépassements illégaux d'honoraires sont un symptôme, est liée au décalage entre l'idéologie de la profession et la réalité du travail : les médecins se voient en travailleurs indépendants alors que le moindre soin dépend de plus d'un professionnel de santé. Les médecins devront s'intégrer progressivement dans des réseaux de soins et des cabinets de groupe. Pour trouver ce nouvel accord, il faudra discuter avec eux de quatre sujets simultanément : la rémunération ; la formation initiale et continue ; la réforme du droit de la responsabilité médicale et la création d'un système de contrôle des pratiques cliniques. Sans cogestion avec les médecins, sans compréhension profonde du droit et des devoirs de chacun, y compris des assurés sociaux, il n'y aura pas de régulation du système de santé. La demande de soins ne cesse de croître et l'offre de compétences va diminuer avec la démographie. C'est, pour les médecins, un contexte favorable pour négocier.


Propos recueillis par Claire Guélaud

• ARTICLE PARU DANS L'EDITION DU 15.05.04