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Evolution possible de la crise de la médecine spécialisée pour l'association des directeurs de caisse d'assurance-maladie (Adcam)

Extrait du rapport de l'ADCAM .Texte intégral


La crispation des médecins spécialistes :
Les médecins spécialistes sont engagés dans une forte revendication de liberté tarifaire pour les médecins du secteur 1, en particulier pour les spécialités suivantes :


- gynécologues
- dermatologues
- psychiatres.


Trois hypothèses d'évolution sont possibles :


Scénario 1 : la stratégie de fermeté ou le maintien du statut quo.
L'interdiction du passage en secteur 2 est maintenue : les Caisses mettent en oeuvre les "sanctions conventionnelles", en retour, les médecins se livrent à une guérilla juridique et intègrent la riposte dans une stratégie collective paralysante pour l'Assurance Maladie (dépassements généralisés, déconventionnement collectif).
Avantage : un certain nombre de médecins continue à respecter les tarifs conventionnels.
Inconvénients : la tension monte avec ceux qui refusent les tarifs conventionnels, les contentieux se multiplient, un mouvement de déconventionnement se généralise et peut remettre en cause l'accès aux soins dans certains secteurs géographiques ou dans certaines spécialités, les caisses deviennent les otages des professionnels, rien ne peut réellement se construire dans ce climat malsain.


Scénario 2 : un scénario d'abandon ou la suppression du secteur 1.
Dans ce scénario, on autorise les médecins secteur 1 à passer en secteur 2 s'ils le souhaitent, en ouvrant une période d'option.
L'importance de l'ouverture du secteur 2 dépend des exigences requises en matière de diplômes et d'expériences.
Avantage : les médecins constestataires sont satisfaits, au moins provisoirement.
Inconvénient : l'assurance maladie a "capitulé" sans contrepartie, le niveau de prise en charge des soins n'est plus garanti par l'Assurance Maladie en raison des dépassements pratiqués.
Conclusion : ce scénario 2 est inacceptable pour l'Assurance Maladie.


Scénario 3 : une stratégie de rupture ou la suppression des secteurs conventionnels.
Dans ce scénario, le conventionnement ne porte pas sur l'activité entière du professionnel, mais sur une partie de son activité en fonction de la réponse nécessaire aux besoins de santé.
L'assurance maladie solidaire prend en charge des soins exécutés par des professionnels dont la compétence est évaluée et selon des référentiels de soins identifiés. Elle conseille également les assurés sociaux pour qu'ils puissent s'orienter dans le système. L'autre partie de l'activité du professionnel est effectuée selon des tarifs libres le cas échéant pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.
La situation de tension avec les médecins spécialistes n'est que la face visible d'un système conventionnel conflictuel à bout de souffle. Il importe de rénover le dispositif pour l'ensemble des médecins en conciliant la nécessaire contribution à l'efficience et la légitime revendication des professionnels à une politique de revenus équitable.