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8 juin 2004

Sciences & Santé


ONCOLOGIE Les délais d'attente pour les malades s'allongent. Des mesures en urgence sont nécessaires pour augmenter le nombre de spécialistes
Victor Izrael : «La pénurie de spécialistes est le talon d'Achille du plan Cancer»


Professeur de cancérologie à la faculté de médecine Saint-Antoine (Paris), cancérologue de l'hôpital Tenon, conseiller permanent de la mission interministérielle pour la lutte contre le cancer, Victor Izrael s'alarme de la baisse du nombre de cancérologues en France alors que les besoins sont en croissance. Il a partagé publiquement ses inquiétudes le 17 mai dernier lors d'un colloque organisé à Paris consacré au premier anniversaire du plan cancer. Le 26 mai, le député UMP de la Haute-Vienne Alain Marsaud a longuement interpellé à l'Assemblée nationale le ministre de la Santé Philippe Douste-Blazy sur ce sujet. Victor Izrael répond à nos questions.
Propos recueillis par Martine Perez [04 juin 2004]


LE FIGARO. – Le manque de cancérologues est-il vraiment alarmant ?
Professeur Victor IZRAEL. – Absolument. Le problème de la pénurie en démographie médicale risque d'être le talon d'Achille du plan Cancer. Comment un plan aussi ambitieux pourra-t-il réussir s'il n'est pas déployé sur le terrain par des acteurs compétents en nombre suffisant ? Certes, ce plan a déjà abouti en un an à des résultats importants en ce qui concerne la prévention, le dépistage et l'organisation de la recherche. Mais, dans le domaine des soins, nous risquons d'être dépassés à court terme. La demande est immense et va aller en augmentant dans les années à venir. Chaque année, il y a 278 000 nouveaux malades du cancer et 395 000 patients ont un traitement anticancéreux. De surcroît 800 000 personnes ayant eu un cancer sont régulièrement suivies. Le cancer est la maladie grave la plus fréquente : un homme sur deux en souffrira au cours de sa vie, une femme sur trois. Le nombre de malades du cancer a progressé de 60% en vingt ans. Et il va encore croître du fait de l'augmentation de l'espérance de vie.


La durée de suivi des malades est-elle vraiment plus longue qu'avant ?
Bien sûr, car heureusement, l'espérance de vie de chaque malade augmente. Le cancer devient aujourd'hui une maladie chronique. Le corollaire est que chaque patient est de plus en plus consommateur de soins. A titre d'exemple, il y a quelques années, en présence d'un cancer de l'ovaire découvert à un stade avancé, tout était gagné en moins d'un an ou perdu en moins de deux ans. Aujourd'hui, si la patiente rechute, les protocoles de chimiothérapie permettent d'obtenir une deuxième rémission, puis une troisième, et ainsi de suite et de longues années de vie peuvent être gagnées, au prix d'une prise en charge de plus en plus lourde pour le corps médical et le personnel soignant.

Et il ne s'agit pas seulement de soigner la maladie. En cancérologie encore plus qu'ailleurs, il faut prendre en charge la personne humaine, lui accorder le temps d'écoute et la disponibilité qu'elle réclame, l'accompagner psychiquement souvent avec sa famille. D'autres facteurs concourent encore à alourdir la demande de soins : les technologies et les médicaments de plus en plus sophistiqués imposent l'acquisition de compétences de plus en plus pointues, en même temps que des surveillances rapprochées.


De plus, en cancérologie, la recherche clinique est intégrée à la vie quotidienne. Les patients participent largement aux essais thérapeutiques. Il faut avoir du temps médical à y consacrer. Enfin, il faut souligner que les exigences des patients en terme de moyens et de résultats ont considérablement évolué, avec un arrière-fond de menace de judiciarisation qui a aussi des répercussions sur la pratique.


Le corps médical n'est-il pas assez important pour faire face ?
C'est malheureusement l'évidence. Tout d'abord, la pratique cancérologique connaît un véritable bouleversement : elle ne peut être désormais que pluridisciplinaire. Il est primordial que la stratégie thérapeutique soit assumée par une équipe spécialisée associant chirurgiens, cancérologues, spécialistes d'organes, en connexion étroite avec le médecin généraliste qui joue aussi un rôle important. De grandes études ont montré, par exemple, que la prise en charge d'un cancer du sein en dehors d'une équipe pluridisciplinaire spécialisée se solde pour la patiente par une perte de chances de l'ordre de 15%. Les spécialistes médicaux du cancer sont les oncologues médicaux qui assurent la prise en charge médicale, la chimiothérapie, et souvent la coordination de la stratégie thérapeutique. Il y en a 502 dans notre pays, soit 8 oncologues médicaux pour 1 million d'habitants, contre 27 pour un million aux États-Unis et 26 en Suisse. Nous sommes avant-derniers en Europe, juste devant la Grande-Bretagne dont on connaît les mauvaises performances en matière de qualité des soins. Selon la Société américaine d'oncologie clinique, le minimum acceptable est de 18 oncologues médicaux par million d'habitants.


Les oncologues radiothérapeutes, qui constituent, avec les oncologues médicaux, les seuls spécialistes exclusifs en cancérologie, sont au nombre de 588, soit 9,3 par million d'habitants, alors qu'il en faudrait au minimum 11,5 par million d'habitants. Parallèlement, il y a environ 2 500 médecins autres (chirurgiens, biologistes, pédiatres, hématologistes, spécialistes d'organes tels que pneumologues et gastro-entérologues) qui disposent d'une compétence officielle en cancérologie, même si ce n'est pas leur seul champ d'activité. L'offre en démographie de spécialistes est donc déjà très précaire si on la compare à la demande.


Quelles sont les conséquences en pratique ?
Elles se constatent tous les jours, sur le terrain, avec des délais d'attente qui s'allongent pour consulter un cancérologue et des retards pour délivrer les traitements. Après une enquête téléphonique rapide, il y a quelques mois, j'ai pu évaluer que, selon les endroits, il fallait entre une et quatre semaines en moyenne pour obtenir un premier rendez-vous. C'est beaucoup trop, si l'on tient compte notamment de l'angoisse des patients avant cette première consultation. Et du fait que des retards trop longs au traitement peuvent être préjudiciables. Dans les conditions actuelles, la loi prévoit que c'est le médecin qui doit administrer les chimiothérapies et qu'il doit être présent tout au long de la perfusion. Pour assumer le 1,5 million de chimiothérapies qui sont annuellement délivrées en France, il faudrait donc, compte tenu des effectifs, que chaque prescripteur consacre chaque année de 2 000 à 8 000 heures de sa vie à cette seule activité, alors qu'une année de 365 jours ne compte que 8 760 heures !


Et pour l'avenir ?
Cette situation précaire menace de s'aggraver d'année en année. Par la conjonction de deux facteurs : les départs importants à la retraite et le non renouvellement des effectifs. L'internat est la seule voie qui permette d'accéder à la qualification de spécialiste. Or le nombre d'internes qui vont entrer dans la filière cancérologie est extrêmement faible. Pour maintenir seulement les effectifs actuels, en raison des départs à la retraite, il faudrait former chaque année 30 internes en oncologie médicale, 35 en radiothérapie, et le double dans dix ans pour s'adapter à la demande. Or, il y a actuellement 12 entrées par an dans la filière oncologie médicale et 15 dans la filière radiothérapie. Ce déficit s'inscrit dans un contexte général de pénurie de spécialistes qui affecte presque toutes les disciplines. C'est la conséquence d'une politique de santé menée en France depuis plus de trente ans fondée sur l'idée que moins il y aurait de médecins prescripteurs, moins il y aurait de dépenses.


La cancérologie est plus particulièrement touchée ?
Assurément. Tout d'abord, l'oncologie médicale est une spécialité de reconnaissance récente. Elle ne dispose pas d'un réservoir de postes budgétaires transmis de génération en génération comme pour les autres disciplines. Ensuite, la filière cancérologie est méconnue et les étudiants ne s'y engouffrent pas. La discipline est perçue comme peu attractive, décourageante, comportant une lourde charge de travail, avec des situations psychologiques difficiles. Il est vrai qu'aujourd'hui, chez les jeunes médecins, la qualité de vie prend souvent le pas sur la vocation. Enfin, la cancérologie est considérée comme une discipline où les débouchés en termes de carrière sont très limités. C'est actuellement la réalité : treize des 26 villes universitaires en France ne sont pas dotées d'un seul poste de chef de clinique en oncologie médicale, et la situation est quasi-identique pour la radiothérapie. Quant aux conditions d'exercice libérales, elles sont peu valorisées.

Que faire ?
Il est d'abord urgent de restaurer l'attractivité de la carrière. Pour cela, les enseignants de cancérologie devront s'investir eux-mêmes, descendre dans l'arène et faire la promotion de leur spécialité auprès des étudiants. Car c'est en réalité un métier fabuleux, passionnant et gratifiant. Il n'y a pas de discipline où l'on est plus proche des malades sur le plan humain, où les relations de confiance sont si fortes. De plus, la pratique quotidienne du cancérologue intègre à la fois la démarche synthétique de l'interniste, le maniement de technologies sophistiquées et les découvertes les plus récentes de la biologie moléculaire. Et les progrès sont constants : on guérit aujourd'hui plus de 50% des cancers, toutes formes et stades confondus, et 75% des cancers de l'enfant.

Il faut ensuite créer des postes d'internat. Il est heureux que le gouvernement actuel desserre largement les verrous de la démographie médicale. Par ailleurs, le plan Cancer prévoit une augmentation du nombre des internes en cancérologie de 10% par an pendant 5 ans. Il prévoit aussi la création de 60 postes de chef de clinique sur cinq ans. On ne doit cumuler aucun retard dans ce domaine. Si toutes les mesures incitatives ne suffisent pas, force sera d'envisager des mesures plus directives visant à canaliser les flux d'internes vers les disciplines sinistrées.

De toute façon, il faut se préparer à une longue période de pénurie. Il convient d'ores et déjà de prendre des mesures palliatives de substitution, dont certaines viennent d'être mises en place, comme la réouverture des commissions de qualification, par exemple, ou l'accès au «consultanat» de 65 à 68 ans pour tous les médecins hospitaliers.

La Mission cancer se doit d'être très attentive à ces problèmes de démographie médicale. Elle doit aussi mettre très rapidement en place les mesures permettant de recruter les collaborateurs médicaux, dont le rôle dans l'exercice de la cancérologie est capital, infirmières, psychologues, aides-soignantes, manipulateurs, radio-physiciens, assistants de recherche clinique... A cet égard, un budget important a déjà été investi depuis un an, dont les premières retombées devraient bientôt être perceptibles.

Nous avons la chance d'avoir pour une fois un plan Cancer qui n'est pas un simple effet d'annonce ni un pétard mouillé. Liguons les énergies pour qu'il réussisse dans l'intérêt de tous.

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