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Réforme de l'assurance-maladie


Les « ouvertures » de Douste-Blazy


Le ministre de la Santé et de la Protection sociale promet que le gouvernement amendera au Parlement différents points de son plan de réforme de la Sécu. Il lève en particulier le soupçon de la Csmf sur une «maîtrise comptable».


DANS UN COURRIER adressé lundi aux partenaires sociaux et aux syndicats médicaux, Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand ont annoncé les « aménagements » de leur plan de réforme de l'assurance-maladie qu'ils « entendent soumettre » au Parlement, au moyen d'amendements du gouvernement.
Avant même que le Conseil d'Etat et les administrateurs de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) ne rendent hier leur avis sur l'avant-projet de loi, le ministre de la Santé et de la Protection sociale a voulu montrer qu'il avait entendu certains arguments de ses interlocuteurs, au lendemain d'une journée de manifestations au succès mitigé. A Paris, entre « 120 000 » (selon la police) et « 220 000-250 000 personnes » (de source syndicale) ont répondu, le 5 juin, à l'appel lancé par l'ensemble des syndicats de salariés (Cfdt, CFE-CGC, Cftc, CGT, FO, FSU, Unsa, l'union G10) pour protester contre les efforts financiers, soit une mobilisation moindre que lors de la réforme des retraites au printemps 2003. Les syndicats envisagent des suites à cette première mobilisation, mais en ordre dispersé : alors que FO, puis le G10 et la FSU ont déjà évoqué l'éventualité d'une « journée de grève interprofessionnelle », la Cfdt et la Mutualité française prévoient seulement des « rassemblements » communs.


Le choix de la maîtrise médicalisée.
Bien qu'elle n'ait jamais appelé à manifester contre le plan de réforme, la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) a en tout cas réussi à faire passer son message sur le danger d'un « retour à la maîtrise comptable » (« le Quotidien » du 4 juin). « Le choix du gouvernement est délibérément celui de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé », écrivent dans leur lettre Philippe Douste-Blazy et son secrétaire d'Etat à l'assurance-maladie. « Si cela est indispensable pour restaurer la confiance », ils se disent « prêts à retirer » la disposition de l'avant-projet de loi qui prévoyait la suspension des accords caisses/médecins dans le cadre de la procédure d'alerte en cas de dérapage des dépenses en cours d'année. Ils précisent au passage que « le dossier médical personnel et les référentiels médicaux s'appliqueront indifféremment à la médecine de ville et aux hôpitaux publics comme privés (car) c'est un des éléments fondamentaux pour assurer la continuité des soins entre la ville et l'hôpital ». Sur le fameux « parcours de soins », Philippe Douste-Blazy a laissé entendre devant la presse que ce parcours personnalisé via une consultation chez le médecin traitant en premier recours ne pouvait être assimilé à l'option médecin référent qui « a marché de manière très limitée » et dont « nous pouvons nous passer ».
A propos des dépassements d'honoraires envisagés en cas d'accès direct au spécialiste sans passer par le médecin traitant, le ministre souhaite « des discussions [dans le cadre de la future convention, ndlr] comme cela a été fait avec la visite il y a deux ans » (pour les visites à domicile des médecins généralistes non médicalement justifiées). Néanmoins, il relève que « le risque existe » que des praticiens donnent « la priorité aux patients en accès direct » en raison de la liberté d'honoraires offerte. C'est pourquoi le ministre envisage « un amendement gouvernemental » en guise de « garde-fou ».


« Moraliser le système ».


Evoquant la coexistence des secteur I et II, le ministre entend « moraliser le système qui prévoit des honoraires différents pour des médecins qui ont le même diplôme » sans pour autant toucher au secteur II.
Quant aux aides à l'installation, Philippe Douste-Blazy promet de « revoir » le décret publié à l'automne 2003 par Jean-François Mattei puisque « presque aucune zone n'est éligible ». C'est aux partenaires conventionnels, souligne-t-il, de négocier les dispositifs incitatifs à venir. L'Etat sera « garant » de l'accès aux soins, grâce aux schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) « élargis à la médecine de ville en coopération avec les Urml et les Urcam » (représentant respectivement les médecins libéraux et l'assurance-maladie au niveau régional).
Face aux ouvertures du gouvernement, le Dr Michel Chassang note qu'« un certain nombre des demandes (de la Csmf) ont été prises en compte ». Cependant, le président de la première centrale syndicale de médecins libéraux « reste plus que jamais vigilant » et « attend concrètement comment tout cela va se traduire ».
Philippe Douste-Blazy s'est efforcé de satisfaire certaines revendications des syndicats de salariés. Tout d'abord, les assurés ne seront pas obligés de rembourser les indemnités journalières perçues abusivement si leur arrêt maladie résulte d'un « abus du médecin prescripteur ou de l'entreprise ».
D'autre part, la franchise de 1 euro par acte médical (pour « responsabiliser » les assurés) non seulement épargnera les enfants de moins de 16 ans, les bénéficiaires de la CMU et les femmes enceintes, mais sera aussi « plafonnée » au parlement afin de ne « pas constituer un obstacle à l'accès aux soins » aux revenus modestes et aux plus malades.
Philippe Douste-Blazy invite les complémentaires santé à « ne pas rembourser » ce forfait de 1 euro, sous peine de voir leurs contrats non éligibles à l'aide promise à deux reprises par le président Chirac et précisée ces jours-ci par le ministre de la Santé. Cette aide à la complémentaire, « formidable avancée » destinée aux 2 millions de personnes qui n'en ont pas pour raison financière, « pourrait s'élever à 150 euros par an pour un revenu allant jusqu'à dépasser de 15 % le plafond de la CMU complémentaire » (soit 566,50 euros par mois pour une personne seule), sous la forme d'un crédit d'impôt ou d'une aide directe.
Véritable cadeau à la Mutualité (voir encadré) qui en avait fait un cheval de bataille, cette aide (estimée au total à 250 à 300 millions d'euros) s'ajoutera au dispositif annoncé par le Premier ministre, visant à intégrer 300 000 enfants dans la CMU-C par un changement de barème, mais se substituera aux aides sociales de la Cnam dans ce domaine (80 à 140 millions d'euros).


> AGNÈS BOURGUIGNON


Les bémols de la Mutualité
Le projet de réforme du gouvernement « doit être corrigé, précisé et enrichi ». Tel est le verdict qu'a rendu, le week-end dernier, l'assemblée générale de la Mutualité française (Fnmf), ajoutant que le texte de loi préparé par Philippe Douste-Blazy « ne répond que très partiellement à la crise que traverse notre système de santé ». Des critiques formulées avant que le ministre de la Santé annonce son intention de répondre favorablement à l'une des demandes pressantes des mutuelles : l'aide pour les plus modestes à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire. Mesure « intelligente », selon les termes employés sur BFM par le président de la Mutualité, Jean-Pierre Davant, en ce sens qu'elle « va soulager les personnes les plus démunies » tout en contribuant à la « régulation » du système de soins. En l'absence de précision sur la forme que pourra prendre la future aide, la Mutualité continue de plaider pour le crédit d'impôt. Elle remarque également que le montant de l'aide indiqué par le ministre (150 euros par personne) est bien en deçà de ce que coûte en moyenne une couverture complémentaire individuelle (« de 40 à 50 euros par mois », voire 100 euros pour les plus de 65 ans).
Pour le reste, si l'assemblée générale de la Fnmf a distingué certaines « avancées significatives » dans les plans de Philippe Douste-Blazy (notamment la Haute Autorité en santé, l'Institut des données de santé, le dossier médical partagé), elle a mis le doigt sur des dispositions « inacceptables », au rang desquelles la franchise de 1 euro par consultation, l'augmentation du forfait hospitalier et « la non-reconnaissance de la participation des mutuelles aux négociations entre l'assurance-maladie et les professionnels de santé ».
Samedi dernier, Jean-Pierre Davant a été réélu à la quasi-unanimité (98,7 % des suffrages) à la tête de la Fnmf. Président de la fédération depuis 1992, il entame donc son troisième mandat, d'une durée de six ans.

> K. P.

Le Quotidien du Médecin du : 09/06/2004