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Le Quotidien du Médecin du : 17/06/2004

Un entretien avec le secrétaire d'Etat à l'Assurance-maladie


Xavier Bertrand : le pacte que je propose aux médecins



 

Alors que la réforme de l'assurance-maladie entre dans une nouvelle phase de son élaboration, Xavier Bertrand, qui la pilote aux côtés de Philippe Douste-Blazy, propose aux professionnels de santé un « pacte de confiance et de progrès ». Pour assurer le succès de son plan de sauvetage de la « Sécu à la française » - une « opération de la dernière chance », précise-t-il -, il en appelle à l'« esprit de responsabilité » des médecins. Il les exhorte en particulier à faire la paix avec l'assurance-maladie afin que les futures négociations conventionnelles, qui doivent affiner plusieurs dispositions clés de la réforme (dont les dépassements d'honoraires autorisés hors parcours de soins), ne connaissent pas de blocage. Pour sa part, sans s'immiscer dans les travaux de la convention, il assurera un « service après vote ».

« Le système que nous mettons en place permet d'apaiser, de pacifier et de construire »(Photo S Toubon/"le Quotidien")
LE QUOTIDIEN - Les médecins s'interrogent beaucoup sur la liberté tarifaire que leur accorde, hors parcours de soins, le projet de loi de réforme de l'assurance-maladie. Ils se demandent en particulier à quoi pourra ressembler l'amendement « garde-fou » évoqué par Philippe Douste-Blazy ?


XAVIER BERTRAND- Je compte sur l'esprit de responsabilité des professionnels de santé. Nous voulons véritablement nouer avec eux un pacte de confiance et de progrès. De « confiance » parce que nous avons foi en la capacité des professionnels de santé à s'engager dans la réforme (nous avons foi en leurs démarches, en leurs attitudes). Quant au « progrès », je voudrais rappeler de quoi il s'agit : le parcours de soins, c'est une meilleure coordination des soins ; ce n'est pas une filière telle qu'on pourrait l'entendre au sens administratif du terme. Nous ne sommes pas dans cette logique, pas plus que nous ne sommes dans une logique comptable ; quand nous parlons de maîtrise des dépenses, nous parlons bien de maîtrise médicalisée.
Sur le point précis de la liberté tarifaire, nous pensons aujourd'hui que le recours à un médecin traitant est, en matière d'accès aux soins, ce qui garantit au patient la meilleure qualité. Voilà pourquoi, dans le cadre du parcours de soins, il ne pourra pas y avoir de liberté tarifaire. En revanche, des dépassements d'honoraires seront possibles en cas d'accès direct. Mais il appartiendra à la convention d'en fixer les modalités et les limites. La loi, tout en précisant un certain nombre de garanties, laissera donc bien toute sa place au champ conventionnel.


Mais la loi ne pourra-t-elle pas, par exemple, plafonner les dépassements d'honoraires ?


Pourra-t-elle fixer un montant, dire « c'est tant d'euros, pas plus » ? Non, ce n'est pas le rôle de la loi. Sa vocation, c'est de préciser les conditions dans lesquelles le champ conventionnel trouvera sa place. Elle montre aussi à nos concitoyens les garanties que le système leur apporte, elle leur assure que rien ne se met en place à leur détriment, bien au contraire. La qualité des soins et l'accès aux soins, la coordination des soins : voilà ce dont on parle et c'est pour cette raison qu'il faut que les dépassements, s'il y en a, soient effectivement limités.


IL Y A AUJOURD'HUI UN TROP GRAND FOSSE ENTRE L'ASSURANCE-MALADIE ET LES MÉDECINS


Actuellement, la diversité des situations locales en matière de dépassements d'honoraires ne compromet-elle pas une normalisation des pratiques tarifaires dans le cadre d'un partenariat conventionnel rénové ?


Tout vient de ce qu'il y a aujourd'hui un trop grand fossé entre l'assurance-maladie et les médecins. Ce fossé ne peut pas rester en l'état. C'est impossible. Il faut rapprocher les points de vue, faire évoluer les comportements des uns et des autres, sans quoi on ne pourra pas réussir la modernisation de l'assurance-maladie. Il ne s'agit pas seulement de renvoyer chaque acteur à ses difficultés - les uns avec des impératifs de gestion du système, les autres avec leurs aspirations -, ce serait beaucoup trop simpliste et réducteur. Je suis tout à fait d'accord avec la notion d'un partenariat conventionnel rénové mais je crois davantage encore à la question de l'état d'esprit qui doit présider à ce partenariat.


Vous ne craignez pas que certains spécialistes aient pris un « mauvais pli » avec les dépassements d'honoraires « sauvages » ?


Il y a des blocages, des impasses. Mais ces médecins ne sont-ils pas plutôt en attente d'un cadre rénové ? Le pire serait de ne rien faire. Les professionnels de santé sont attachés comme nous le sommes - comme le sont tous les acteurs - au système de « Sécu à la française ». Parce que nous refusons la voie de la privatisation, parce que nous refusons tout autant la voie de l'étatisation, ils se disent bien les uns et les autres que notre projet est un peu l'opération de la dernière chance. Sur cette toile de fond, il y a effectivement un certain nombre de spécialistes libéraux - ceux du secteur I - qui disent : « Il faut entendre nos remarques, nos aspirations, pas seulement les écouter. Nous avons toujours joué la qualité des soins, nous continuerons dans cette voie, mais il faut nous entendre ! » Le système que nous mettons en place avec le médecin traitant préserve la liberté de choix du patient, mais aussi la liberté et l'égalité d'accès aux soins. Il permet également d'apaiser, de pacifier et de construire.


L'article 29 du projet de loi prévoit une modulation des cotisations sociales des médecins en fonction de leur lieu d'installation. Cette mesure est très contestée par les syndicats médicaux. La maintiendrez-vous ?


Actuellement, le projet de loi a encore vocation à évoluer, nous en discutons avec les partenaires, le débat parlementaire viendra enrichir le texte. La mesure que vous évoquez n'a pas appelé de remarque sur la forme de la part du Conseil d'Etat. Surtout, elle ne traite pas d'une question que l'on peut passer sous silence : on ne peut pas ne pas tenir compte des impératifs qui sont les nôtres en matière de démographie médicale ! C'est d'ailleurs un point sur lequel nous attendons un certain nombre d'engagements de la part des professionnels libéraux. Et ils y sont prêts même s'il y a, sans doute, une question de « moment » pour envisager les solutions.
Nous avons décidé d'être dans une démarche d'incitation. A court terme, c'est le meilleur système. A nous, ensuite, d'évaluer très rapidement l'impact des mesures incitatives. Notre idée est effectivement d'ouvrir la possibilité d'une modulation du paiement des charges sociales. On pose un principe ; aux partenaires conventionnels de définir le dispositif. N'oublions pas que, d'un point de vue général, notre plan prévoit un retour à l'équilibre pour 2007, que son but est de garantir notre système pour les 10, 15 ans qui viennent. Ne pas ouvrir le champ du possible comme nous le faisons dans ce cas précis de l'installation des médecins, ce serait être en recul par rapport à cet objectif.


NOUS AVONS ABORDE LA PARTIE RECETTES DE LA REFORME SANS TABOU NI IDEOLOGIE

Vous prévoyez de réaliser 10 milliards d'économies grâce à la maîtrise médicalisée. Etes-vous assuré de faire autant et aussi vite ?


Ces 10 milliards d'économies n'ont pas été calculés par rapport aux dépenses de santé de 2004 (130 milliards d'euros). Il s'agit de 10 milliards d'économies par rapport aux prévisions de dépenses en 2007. C'est très important car cela montre bien que nous ne sommes absolument pas dans une logique de maîtrise comptable ou de rationnement des soins : en 2007, nous dépenserons davantage pour notre santé qu'en 2004. Par ailleurs, si nous parlons aujourd'hui de 10 milliards d'économies, c'est bien parce que nous n'avons pas choisi la voie de la facilité. La plupart des plans de sauvetage de la Sécurité sociale - ces 16 plans qui ont précédé le nôtre -, suivaient deux recettes : des déremboursements massifs et des prélèvements massifs. Or, ni l'une ni l'autre ne règlent rien parce qu'elles n'affectent pas les comportements. Cette fois-ci, nous avons décidé de prendre les choses différemment. Nous avons exactement suivi les recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie qui nous a dit que, dans un déficit, il y a deux tiers qui relèvent d'éléments structurels et un tiers d'éléments conjoncturels. Voilà pourquoi notre plan de 15 milliards d'euros se base sur 10 milliards de dépenses sur 5 milliards de recettes. Quant aux chiffres, nous ne les avons pas sortis d'un chapeau, ils n'ont rien de virtuel.


En matière de maîtrise médicalisée, une grande partie des outils de la réforme est renvoyée aux futures négociations conventionnelles. Le pari n'est-il pas risqué ?


Le gouvernement a une obligation de résultat avec cette réforme, mais c'est aussi le cas des partenaires sociaux, des acteurs du système de santé. Nous passons aujourd'hui beaucoup de temps dans la concertation avec les professionnels de santé, avec les acteurs sociaux, et nous le faisons afin de montrer que, pour nous, ce qui se passera après le vote de la loi est important. Cette réforme de l'assurance-maladie se décline en trois temps qui sont aussi importants les uns que les autres. Le premier a duré jusqu'à la présentation du texte en conseil des ministres. Le deuxième temps sera celui du débat parlementaire. Et puis suivra un troisième temps qui, avec Philippe Douste-Blazy, nous intéresse particulièrement : c'est ce que j'appelle le SAV, le « service après vote ». Un point bien trop souvent délaissé par les politiques dont le travail ne s'arrête pourtant pas avec le vote d'un texte. Le SAV concerne à la fois la publication des décrets, l'évaluation des politiques menées... Il s'agit aussi de s'assurer que la réforme s'appliquera sur le terrain conformément à l'esprit du texte et à ce qui a été envisagé avec les partenaires. A partir de la rentrée, j'aurai donc à cœur d'aller souvent sur le terrain, à la rencontre des acteurs du système de santé, de façon à dialoguer, à préciser un certain nombre de choses. Bien sûr, le champ conventionnel fait partie de ce troisième temps et, tout en souhaitant que les travaux des partenaires conventionnels se déroulent le mieux possible, nous ne confondons pas l'intérêt que nous leur portons avec une quelconque immixtion.


Dans le schéma de la nouvelle gouvernance de l'assurance-maladie, ne risque-t-on pas de voir les professionnels de santé se tourner à nouveau vers le gouvernement lui-même si le futur directeur de l'Uncam nommé par lui n'arrive pas à conclure d'accord ?


A un moment donné, il faut vraiment jouer le jeu du champ conventionnel. Et il faut aller au-delà de la personnalisation : ce sera un débat entre l'ensemble des professionnels de santé et, non pas le directeur de l'Uncam, mais l'ensemble des acteurs de l'assurance-maladie. Je refuse aujourd'hui de me situer dans la perspective où l'on n'arrive pas à trouver un accord avec les praticiens. Je suis beaucoup plus ambitieux pour le champ conventionnel. Un arbitrage est prévu et l'arbitre n'est pas l'Etat. Il y a une procédure prévue pour cela.


A propos des recettes, que répondez-vous à ceux qui jugent que les nouveaux prélèvements sont inégalement répartis entre les salariés et les entreprises, ou entre les malades et les bien-portants ?


Qu'ils se trompent. J'ai l'habitude de dire que les efforts, c'est tout le monde ou personne. Là, le choix, c'est « tout le monde » : les entreprises avec la C3S, l'Etat au titre des droits du tabac, les salariés via l'élargissement de l'assiette de la CSG, l'industrie pharmaceutique... Nous avons abordé la partie recettes de la réforme sans aucun tabou ni idéologie. Et je m'inscris en faux contre ceux qui prétendent que les efforts sont inéquitablement répartis. Nous avons eu la volonté que l'esprit de justice soit au cœur des efforts demandés.


LES ENGAGEMENTS QUE NOUS SOUHAITONS DE LA PART DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ S'APPLIQUENT TANT EN MEDECINE DE VILLE QU'EN MEDECINE HOSPITALIÈRE


D'autres estiment que les projets de recettes nouvelles sont bien timorés au regard des besoins...


La solution de facilité, quand vous avez besoin de 15 milliards d'euros, c'est de prélever 10 milliards sur le Français et les acteurs économiques. Mais cela ne change en rien les comportements : vous serez alors forcément obligés de revenir au dix-huitième plan de sauvetage de la Sécu dans quelques années...


Pourquoi le cas de l'hôpital n'a-t-il pas été traité dans le cadre de la réforme de l'assurance-maladie et faut-il, comme le réclament un certain nombre d'acteurs du secteur ambulatoire, lui demander plus d'efforts ?


La réforme de l'assurance-maladie n'ignore pas l'hôpital et l'hôpital ne peut pas non plus ignorer la modernisation de l'assurance-maladie. N'oublions pas que le plan Hôpital 2007 est en cours. En outre, il est faux de dire que le cas de l'hôpital n'a pas été traité dans le cadre de la réforme. Des questions essentielles comme la coordination des soins touchent l'hôpital. Et les engagements que nous souhaitons de la part des professionnels de santé s'appliquent tant en médecine de ville qu'en médecine hospitalière : quand on parle de permanence des soins, de dossier médical... cela concerne les deux secteurs. Alors non, on ne peut pas dire que l'hôpital est à l'écart de la modernisation de l'assurance-maladie. Et s'il faut parler des efforts qui lui sont demandés, je rappelle que l'équilibre financier de la réforme comporte des mesures pour l'hôpital à hauteur de 1,6 milliard d'euros.


> PROPOS RECUEILLIS PAR
AGNÈS BOURGUIGNON
ET KARINE PIGANEAU


Pour le Medef, l'application de la réforme prendra des années
LA REFORME de l'assurance-maladie sera « mise en œuvre sur de nombreuses années » et il est essentiel que « quelqu'un puisse être capable de mener cette politique », a estimé Ernest-Antoine Seillière lors de son dernier point mensuel.
Au lendemain des élections européennes, le président du Mouvement des entreprises de France (Medef) note aussi que « le gouvernement est libre d'agir » jusqu'aux prochaines échéances électorales de 2007, notamment pour opérer les « réformes à faire » comme celle de l'assurance-maladie.
Ernest-Antoine Seillière a rappelé que le schéma de gouvernance de l'assurance-maladie retenu par le gouvernement est « conforme » à la conception du patronat, qui souhaitait voir « croiser la légitimité de l'Etat avec la représentation (paritarisme élargi à la société civile), et avec une direction capable de décider ». « Sinon, nous n'y participerions pas », a-t-il souligné. Le président du Medef juge que « le processus de concertation a été conduit de manière approfondie » par Philippe Douste-Blazy. Il relève néanmoins que « beaucoup de choses ont été dites » et parfois de manière « floue ». Le Medef attend la mise en application de la loi « pour la c19ommenter sur pièces ».

Complémentaires : Raffarin aurait choisi le crédit d'impôt
JEAN-PIERRE RAFFARIN aurait tranché en faveur d'un dispositif de crédit d'impôt pour l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, a indiqué le président de la Mutualité française à l'issue de son entretien avec le Premier ministre. Cette formule avait été « imaginée » par la Mutualité, a rappelé Jean-Pierre Davant, c'est pourquoi il qualifie cette « décision politique » d'« extrêmement positive ».
« Le gouvernement a décidé de commencer par la population qui est juste au-dessus du seuil d'accès à la CMU [566,50 euros de revenus par mois pour une personne seule, Ndlr], puis le dispositif sera généralisé », a-t-il précisé.
Pour le président de la Mutualité, la mesure « est de nature à réguler le système de soins », puisque le dispositif concernera seulement les complémentaires qui s'inscrivent dans des accords avec les professionnels de santé, « ne feront pas de sélection des risques (...) et ne pratiqueront pas des tarifs trop différenciés selon les âges ».


Le Quotidien du Médecin du : 17/06/2004