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Les députés votent le principe d'une «accréditation» des chirurgiens.


Les Echos font savoir que « les députés ont voté hier lors du débat sur la réforme de l'assurance-maladie un amendement gouvernemental surprise, qui propose «d'accréditer» les médecins exerçant en établissements de santé, publics ou privés ».
Le quotidien précise que « cette labellisation, non obligatoire, sera confiée à l'Anaes. Elle sera d'abord réservée aux spécialistes à risque, comme la chirurgie. En échange du respect de référentiels, l' assurance-maladie prendra à sa charge une partie des frais d'assurance des professionnels ». Les Echos précisent que « le secrétaire d'Etat à l'Assurance-maladie a évoqué une enveloppe de «40 à 45 millions d'euros» ».

 

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Assemblée nationale

EXTRAIT DU COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL

Session extraordinaire de 2003-2004 - 6ème jour de séance, 17ème séance

2ème SÉANCE DU JEUDI 8 JUILLET 2004

PRÉSIDENCE de M. Jean LE GARREC


APRÈS L'ART. 8

M. Jean-Pierre Door - La responsabilité civile professionnelle des médecins est en crise, en particulier dans des spécialités comme l'anesthésie ou la chirurgie. En 2002, la loi About a garanti la couverture de tous les établissements et professionnels concernés et permis la stabilisation des primes d'assurance. Mais, comme le souligne le rapport de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales, le principal obstacle demeure la carence d'informations en matière de sinistralité médicale. L'amendement 8241 vise donc à créer un observatoire de la sinistralité chargé de rassembler des informations sur les accidents médicaux et sur les indemnisations versées en réparation des dommages. Il devra être rattaché à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, mais il sera placé sous le contrôle d'une commission composée de toutes les parties prenantes.

M. le Rapporteur - Avis favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est favorable à cet amendement, conforme à nos ambitions en matière de qualité.

M. Claude Evin - Comme l'a dit M. Préel à voix basse, cet amendement aurait pu être sanctionné par le président de la commission des finances au titre de l'article 40, comme l'ont été plusieurs des nôtres. Il s'agit en effet de créer un organisme nouveau. Je remarque que l'appréciation du président de la commission des finances diffère selon l'origine des amendements. Je sais que ses décisions ne souffrent aucune contestation, mais la parole est libre dans l'hémicycle.

Y a-t-il vraiment, comme l'a dit M. Door, « une crise de la responsabilité civile des médecins » ? Certes, dans des spécialités comme la chirurgie, la gynécologie obstétrique et l'anesthésie, certains professionnels de santé subissent une forte pression des assureurs depuis plusieurs mois.

Est-ce que, pour autant, le nombre de sinistres est plus grand ? Certes, on constate une augmentation du nombre de plaintes et du nombre de procédures engagées, mais cela découle pour partie de la loi du 4 mars 2002, qui avait précisément pour objectif de simplifier l'accès au droit à réparation. Cela dit, ce n'est pas tant le nombre de procédures qui a augmenté (M. Door manifeste son désaccord) que le montant des indemnisations...

M. Pierre-Louis Fagniez - Très fortement, en effet.

M. Claude Evin - Le risque étant donc plus élevé, les assureurs ont été conduits à réévaluer le montant des primes. Toutefois, la responsabilité civile médicale n'explique pas à elle seule cette augmentation, les assureurs ayant aussi pris en compte les conséquences des attentats du 11 septembre et celles des catastrophes naturelles. Mais il est vrai que certaines spécialités ont été plus affectées que d'autres par la hausse des primes ; c'est pourquoi la loi du 31 décembre 2002 a cherché une solution à ce problème. Après quoi, le rapport de l'inspection des finances et de l'inspection des affaires sociales a souligné que toute précipitation serait malvenue, puisque la loi du 4 mars 2002 aurait pour effet de stabiliser la situation à terme. Il convient donc de se montrer prudents dans l'application du dispositif qui nous est proposé ici. Je sais que M. Domergue et M. Door ont déposé une proposition de loi à ce sujet ; je me félicite qu'elle ne soit pas soumise à notre appréciation, car mes observations auraient été plus acerbes. Pour ce qui nous est proposé ici, je maintiens que d'autres solutions sont possibles. De surcroît, nous ne pouvons porter une appréciation exacte sur le dispositif présenté par M. Door sans examiner en même temps l'amendement 8460 du Gouvernement.

Par cet amendement, le Gouvernement propose en effet de confier à l'ANAES la labellisation de la pratique professionnelle des médecins, labellisation en contrepartie de laquelle les professionnels concernés bénéficieraient d'une aide à la souscription du contrat d'assurance. Ainsi, on rémunérerait 5 000 € les médecins qui participeraient à ce dispositif. Autrement dit, il s'agit d'un faux nez derrière lequel on dissimule le fait que l'on paie ainsi les primes d'assurance des spécialistes les plus exposés aux risques professionnels. Je déplore que cet amendement n'ait pas été soumis à la commission.

M. Jean-Pierre Door - Je remercie M. Evin d'avoir abordé cette question importante sans esprit polémique. Je rappelle que l'inspection des finances et l'inspection des affaires sociales ont pointé l'absence d'études fiables de la sinistralité en matière de risque médical. D'autre part, les comités régionaux ont été installés il y a quatre à six mois seulement, si bien que les statistiques sont encore notoirement insuffisantes et les chiffres disparates. Cela ne peut durer. Les anesthésistes ont apporté la preuve qu'en consentant de gros efforts, ils parviennent à modifier leur pratique professionnelle d'une manière telle que le risque diminue, si bien que leurs primes retrouvent un montant correct. Mais ce n'est encore le cas ni pour les chirurgiens, ni pour les gynécologues, ni pour les obstétriciens. Voilà qui explique l'amendement 8241, qui tend à étudier avec sérieux et en toute transparence l'évolution du risque en matière de responsabilité civile médicale, l'observatoire proposé étant bien entendu rattaché à l'ONIAM. Quant à l'amendement 8460 du Gouvernement, il aborde un autre problème.

M. le Président - Les deux amendements étant liés, je suggère à M. le secrétaire d'Etat de présenter l'amendement 8460 du Gouvernement.

M. le Secrétaire d'Etat - Personne ne peut nier le problème de l'assurance de la responsabilité médicale. Il fallait donc agir et c'est pourquoi le Gouvernement vous propose un amendement d'une grande importance. Depuis plus d'un an, le marché de l'assurance médicale connaît des soubresauts dus à la judiciarisation croissante des relations entre médecins et malades. Parfois, le phénomène, qui n'est pas uniquement français, s'apparente à une déflagration, tant les primes des spécialistes concernés ont augmenté. Il faut trouver une solution pour mettre un terme à cette crise qui porte en germe une crise de la médecine, les professions concernées souffrant, plus que les autres, d'une crise démographique.

Comme l'a rappelé M. Door, les anesthésistes ont démontré qu'une pratique professionnelle de qualité réduit le taux de sinistres : il a baissé, pour eux, de 4 % entre 2000 et 2002. Il convient donc de compléter la proposition présentée par M. Door en précisant le rôle que l'ANAES sera appelée à jouer dans la politique de labellisation que nous souhaitons instaurer. Aujourd'hui, les primes d'assurance des spécialistes les plus exposés sont prises en charge sans contrepartie ; nous proposons que, désormais, cette prise en charge récompense l'engagement en faveur d'une démarche de qualité. Tel est l'esprit de l'amendement 8460, qui complète l'amendement 8241 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. le Rapporteur - L'amendement du Gouvernement me paraît susceptible d'avoir une forte incidence sur la qualité, et je considère qu'il ne se limite pas aux questions d'assurance. Cependant, l'emploi du terme « labellisation », plutôt destiné à s'appliquer à des produits qu'à des hommes, me choque un peu. Je suggère qu'on le remplace par le terme « accréditation », beaucoup plus pertinent dans ce contexte. Donner crédit à une équipe, c'est, dans les pratiques anglo-saxonnes, reconnaître sa compétence, son niveau de formation et sa haute technicité. Le terme d'accréditation est du reste déjà employé par l'ANAES pour apprécier la qualité des services connexes aux soins des établissements - circuit des médicaments, tenue des archives, qualité de l'hébergement, etc. - et nombre d'établissements aspireraient aussi à être accrédités pour leur activité médicale.

M. Jean-Marie Le Guen - Tout à fait !

M. le Rapporteur - Je propose par conséquent d'adopter une nouvelle terminologie, en réservant la « certification » aux établissement et l' « accréditation » aux équipes médicales et aux médecins, dans le public comme dans le privé.

M. le Président - Monsieur le ministre, êtes vous d'accord pour substituer dans tous les paragraphes de votre amendement 8460 « accréditation » à « labellisation » ?

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est tout à fait ouvert à cette proposition de rectification. Il est en effet essentiel de bien distinguer les démarches qualité qui concernent les établissements de celles qui valident la démarche de professionnels de santé.

M. le Président - Dans l'amendement 8460 rectifié du Gouvernement, le mot « labellisation » est donc systématiquement remplacé par le mot « accréditation ».

M. Jean-Marie Le Guen - Je soutiens la position de notre rapporteur mais elle est lourde de conséquences. Elle tend en effet à sortir de la logique de l'amendement Domergue, visant à labelliser les plus performants, pour fixer l'objectif autrement ambitieux d'une accréditation pour tous. En pratique, cela veut dire que les meilleurs seraient mieux accompagnés, cependant que ceux qui présentent le moins d'éléments de qualité seraient laissés sur le bord du chemin ! Est-ce vraiment le modèle que nous devons promouvoir ? Doit-on accepter, en ces matières, la survivance d'un « bas de gamme » peu aidé ? L'égalité dans l'accès aux soins y trouve-t-elle son compte, sachant que la démarche de qualité a vocation à s'étendre à l'ensemble des professionnels de santé ? Le coût de la mesure est estimé à 100 millions...

M. le Président - Veuillez conclure.

M. Jean-Marie Le Guen - ...Est-il prévu que l'assurance maladie la finance en totalité ? Allons nous étendre la logique du donnant-donnant...

M. le Président - Monsieur Le Guen, vous n'avez plus la parole. Je vous prie de tenir compte de mes observations lorsque je vous indique que votre temps de parole est écoulé.

M. Richard Mallié - Je reviens sur la proposition du rapporteur de substituer accréditation à labellisation...

M. le Président - Le Gouvernement l'ayant acceptée, l'amendement 8460 est ainsi rectifié.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est aller un peu vite en besogne !

M. le Président - C'est moi qui préside !

M. Jean-Marie Le Guen - Oui, mais c'est nous qui votons ! (Murmures)

M. Richard Mallié - Pour ma part, je suis assez réservé quant à cette rectification. Accréditer, en français courant, cela signifie surtout « donner une autorisation, donner le droit de faire ». Notre objectif était de susciter une démarche qualité et le terme d'accréditation ne le traduit que très imparfaitement.

M. Claude Evin - Je me demande si le Gouvernement n'a pas accepté de rectifier son amendement un peu prématurément dans la mesure où le Sénat est appelé à se prononcer dans les prochains jours.

Pour notre part, nous sommes tout à fait favorables à la labellisation ou à l'accréditation, mais nous voyons mal comment l'évaluation des compétences, sur laquelle travaille actuellement l'ancien directeur général de l'ANAES, pourra être intégrée dans cette procédure. Nous nous demandons également comment la labellisation s'appliquera dans les établissements publics de santé, compte tenu de leur organisation hiérarchisée. Que se passera-t-il en outre quand un praticien hospitalier n'obtiendra pas le label ? Il est difficile de répondre car votre amendement parle d'équipes et pas de médecins.

M. le Rapporteur et M. le Secrétaire d'Etat - Avez-vous lu la deuxième page ?

M. Claude Evin - Comment tout comprendre dans les conditions de travail qui sont les nôtres ?

La crise de la responsabilité civile a conduit ces deux dernières années à une augmentation de 30 à 40 % des primes d'assurance pour les professionnels libéraux comme pour les établissements de santé. On pourrait y répondre par la tarification à l'activité ou par l'ONDAM hospitalier, mais cela relève du PLFSS. En tout cas je ne crois pas que la procédure prévue par cet amendement soit la bonne. Mieux vaudrait, comme pour les avocats, prévoir une mutualisation du risque gérée par l'Ordre. Par ailleurs, dans la réflexion qu'elle a engagée, l'ANAES envisage une prime de 5 000 € par an et par médecin, l'avez-vous budgétée ?

Vraiment, je crois qu'en apportant une réponse précipitée à un vrai problème, on risque d'aggraver la situation.

M. Jean-Pierre Door - Ne noyons pas le poisson : nous sommes tous d'accord pour constater qu'il y a un problème grave, en particulier pour la chirurgie de secteur 1. Dans le secteur 2, il est possible d'augmenter les tarifs, mais le secteur 1 est prisonnier des KCC. On peut toujours envisager une modification ultérieure de la nomenclature, mais pour résoudre le problème au plus vite l'amendement du Gouvernement me paraît assez satisfaisant car il engage la responsabilité des acteurs qui prennent des risques dans trois ou quatre spécialités. Ce sont eux qui ont des problèmes d'assurance, pas les 100 000 généralistes. Si nous avons pu exercer pendant trente ans sans jamais être confrontés au risque, nous voyons bien que tel n'est plus le cas de nos confrères qui s'installent aujourd'hui.

Une meilleure gestion des risques passe par la labellisation qui fera prendre conscience aux professionnels de la nécessité d'être extrêmement prudent, y compris dans les établissements privés. Le besoin d'une aide financière sera beaucoup moins fort lorsque la sinistralité aura été réduite et que cette gestion des risques aura été mise en œuvre. D'ailleurs, les assureurs annoncent eux-mêmes qu'ils réduiront les primes au vu des premiers résultats.

M. le Président - Sur les amendements 8241 et 8460 rectifié, le groupe UMP demande un scrutin public.

M. le Président de la commission spéciale - M. Evin s'est étonné que l'amendement 8241 ne se soit pas vu opposer l'article 40, mais c'est parce que l'observatoire des risques médicaux est une charge que l'ONDAM peut assumer.

M. le Secrétaire d'Etat - Notre démarche est générale, progressive, fondée sur le volontariat, et ses résultats seront publics. Les 45 millions nécessaires seront trouvés par l'assurance maladie. La démarche de qualité constituera une incitation forte. J'ajoute que cette mesure a fait l'objet d'une vraie concertation avec les chirurgiens publics et privés.

Je constate qu'une fois de plus le groupe socialiste est d'accord sur le principe, avant de se prononcer contre. Pour notre part, nous cherchons à régler un vrai problème et chacun prendra ses responsabilités (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Marie Le Guen - Lorsqu'on voit arriver des textes au dernier moment, il est tout de même permis de poser quelques questions...

M. Richard Mallié - Vous n'aviez qu'à déposer moins d'amendements, cela aurait laissé plus de temps pour une vraie discussion !

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons découvert en séance l'amendement du Gouvernement !

Je constate que si le Gouvernement parle de volontariat, de pédagogie et d'incitation pour les professionnels, il ne s'embarrasse pas de tout cela pour les assurés sociaux, pour lesquels il est plutôt question d'obligation et de sanction. Pourtant, s'agissant de la qualité, si obligation il doit y avoir, elle devrait être plutôt pour les professionnels. En tout cas, il y a deux poids, deux mesures (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).

Je constate également que partant du problème particulier des chirurgiens, vous avez généralisé le processus de qualité à l'ensemble des professionnels de santé. Mais comme ceux-ci sont tous confrontés à une explosion de leurs primes d'assurance, vous serez obligé demain d'accepter pour tous ce que vous acceptez aujourd'hui pour les chirurgiens. Vous venez donc, Monsieur le ministre, Monsieur le secrétaire d'Etat, de mettre dans le débat conventionnel un sujet qui aura des conséquences économiques et financières autrement plus importantes que ce que vous prévoyez.

Mme Jacqueline Fraysse - Nous découvrons en séance un amendement important, long et complexe. Il n'est pas possible de travailler ainsi. Je ne nie pas qu'il y ait un problème, mais il me semble que la réponse n'est pas mûre. On nous dit que les primes d'assurance explosent, mais la question devrait alors être celle-ci : allons-nous, au nom de la sacro-sainte loi du marché, laisser les assurances privées faire ce qu'elles veulent ? Allons-nous les laisser augmenter sans cesse leurs tarifs alors même qu'elles vont en somme être subventionnées par l'assurance maladie ?

Nous voterons contre cet amendement.

M. Claude Evin - Je me félicite de pouvoir intervenir à un moment où M. Douste-Blazy est avec nous, car j'aimerais bien savoir ce qui se passera lorsqu'un professionnel ou une équipe n'auront pas eu le label.

Je voudrais dire à M. Bertrand, qui a fait une intervention un peu provocatrice, que nous sommes évidemment favorables à tout ce qui peut renforcer la qualité. L'ANAES trouve d'ailleurs son origine dans une instance qui avait été créée en avril 1990. Mais nous nous abstiendrons sur l'amendement, car il laisse trop d'incertitudes sur les procédures et parce qu'il avait d'autres solutions que celle proposée par le Gouvernement pour répondre au problème de l'assurance responsabilité civile. Nous sommes pour la qualité, la labellisation et l'évaluation mais ce n'est pas une raison pour voter un texte très imparfait. Permettez à l'opposition de garder son esprit critique !

A la majorité de 41 voix contre 4, sur 55 votants et 45 suffrages exprimés, l'amendement 8241 est adopté.

A la majorité de 41 voix contre 4, sur 55 votants et 45 suffrages exprimés, l'amendement 8460 rectifié est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement. Je ne vais pas demander de suspension de séance, mais je tiens à exprimer notre mécontentement concernant nos conditions de travail. Nous venons de débattre de sujets importants aux conséquences financières lourdes et nous l'avons fait avec des amendements non étudiés en commission, en particulier un amendement du Gouvernement que nous avons découvert au dernier moment. Et nous nous apprêtons à examiner des amendements sur la toxicomanie qui n'ont pas été débattus en commission. Bref, nous sommes bousculés. Pendant ce temps, le ministre de la santé faisait une conférence de presse sur les propositions qu'il va présenter ce soir ou demain au Sénat, dans le cadre du projet de loi sur la santé publique. Nous apprenons ainsi que des reculs vont avoir lieu par rapport au texte que nous avions adopté ici en deuxième lecture... Le Gouvernement a notamment cédé aux exigences des industries alimentaires, au détriment de la prévention concernant les enfants.

Pour en revenir à mon rappel au Règlement, je maintiens que nous ne pouvons pas continuer à travailler ainsi.

M. le Président - Merci, Monsieur Le Guen. La courtoisie est indispensable, je la dois à chacun et je l'attends de chacun, ayant par ailleurs suffisamment de pratique pour résister aux rapports de force, d'où qu'ils viennent d'ailleurs.