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LA CRISE DE LA CHIRURGIE FRANCAISE : QUELLES MESURES PRENDRE ?

B. KRON - PARIS

Les révolutions technologiques, les normes européennes, les 35 heures, la judiciarisation excessive, entraînent une désaffection dramatique des jeunes médecins pour la chirurgie. Les difficultés de formation en chirurgie générale, le surcoût des aides opératoires et la facturation aux frais réels par les cliniques privées, concourent à cette désaffection.
Devant la crise morale et financière que traverse la chirurgie française, des mesures urgentes s’imposent (1). Il s’agit d’abord de mesures incitatives pour créer des vocations (2). Elles sont inséparables de mesures financières fortes. D’autre part, une profonde réforme de l’organisation administrative du système de soins et de couverture sociale s’impose (3). Le poids de la tutelle administrative étouffe la chirurgie, étranglée par une administration hypertrophiée et tatillonne, qui crée ses propres dépenses en multipliant à l’infini ses propres structures. Cette contamination administrative s’est étendue de l’hôpital aux cliniques privées, totalement exsangues (4, et tableaux I et II).


I. Les mesures incitatives pour créer des vocations :

La carrière de chirurgien est devenue aléatoire et peu gratifiante. Longueur des études, difficulté de formation, charges financières écrasantes, judiciarisation, concourent à dégoûter les jeunes médecins de choisir la chirurgie. Les mesures de contraintes, les pressions administratives (PMSI, accréditations, gouvernance, nouvelle CCAM, TAP, T2A) ne correspondent plus à une profession qui se veut libérale pour la moitié de notre corporation. L’interdiction de sortir du groupe 1 pour 23% des chirurgiens privés fait douter de la volonté de l’Etat de rompre ce cercle vicieux (5).
Compte tenu de la baisse du nombre d’internes en formation en chirurgie, des mesures efficaces n’auraient d’effet qu’à une distance d’au moins 10 ans par rapport à la date de la prise des décisions (6) :

1. Les mesures de contraintes iraient à l’inverse du but recherché. Telles sont le refus de conventionnement dans les zones dites surmédicalisées. Tel serait également, l’allongement d’un an de la durée de l’internat. La création d’un concours en 5ème année de médecine dit « concours de l’internat en chirurgie » pourrait être une piste à suivre. Il est en effet dommage que ce soient les derniers classés dans l’examen national classant qui choisiraient notre spécialité, selon l’enquête menée par le syndicat (7). Les responsabilités écrasantes et la longueur des études expliquent, avec la dégradation de la carrière cette désaffection. Les 35 heures, les RTT, les normes européennes, la lourdeur de la tutelle administrative française, aggravent cette situation, et font baisser les bras aux plus motivés (8).

2. Il faut revoir la formation des internes en début et en fin d’internat ainsi que lors du clinicat. A titre d’exemple : l’interne de 1ère année perd souvent 6 mois pour apprendre les gestes rudimentaires de la chirurgie, gestes rudimentaires qui étaient appris lors de l’externat. Ne pourrait-on pas créer lors de la 5ème année de médecine des travaux pratiques de chirurgie pour les internes qui envisagent la carrière de chirurgien, si l’on n’envisage pas de créer un concours d’internat en chirurgie. L’exception française peut peut-être être opposée aux décisions de Bruxelles. Le DEA éloigne pendant un an l’interne des blocs opératoires et forme de faux chercheurs. Il permet surtout d’étoffer les titres et travaux. C’est l’antithèse de la médecine anglo-saxonne qui doit être envisagée (9 et 10).

3. Un DEA réellement orienté vers la chirurgie devrait permettre la poursuite de l’activité au bloc opératoire, et d’assurer la certitude d’avoir un poste hospitalier au décours du clinicat. Il est indispensable de poursuivre une formation au bloc opératoire. La rapidité des évolutions techniques (viscéro-synthèse, coelio-chirurgie, robotisation) rendent de plus en plus technique l’acte opératoire, au détriment de la formation clinique, du compagnonnage, et de la dissection. Les méconnaissances de l’anatomie sont parfois surprenantes pour certains chirurgiens lors du DESC (11).

4. Il faut revoir les spécialités et les qualifications. A titre d’exemple certains états américains exigent pour les spécialistes de chirurgie vasculaire la poursuite d’une activité en chirurgie générale pour être couverts par une assurance. En Allemagne, le chirurgien généraliste a une formation en traumatologie, qui est indépendante de l’orthopédie froide. La chirurgie infantile, la chirurgie viscérale, la chirurgie gynécologique, l’urologie, la chirurgie vasculaire et thoracique sont des compléments indispensables pour un chirurgien qui pratique des actes d’urgence en chirurgie abdominale.

5. Les spécialités telles qu’elles sont conçues posent un problème réel pour la permanence des soins et pour la formation. L’on pourrait envisager la participation des chirurgiens du privé, pour la plupart anciens hospitalo-universitaires à la formation des internes en chirurgie. Près de 60% des actes de chirurgie sont faits dans le privé. Ceci pose un problème dogmatique avec l’université, et réglementaire avec le régime des assurances.


II. Le deuxième type de mesures est financier :

Ces mesures auraient des conséquences immédiates en maintenant en activité des chirurgiens de plus de 55 ans. Elles éviteraient que ceux-ci prennent une retraite anticipée, souhaitée par de plus en plus de chirurgiens, devant une dégradation très rapide, pour les chirurgiens hospitaliers à temps partiel, très mal rémunérés, et les chirurgiens du privé.

1. Création d’une lettre clé C3 pour les chirurgiens d’expérience de plus de 55 ans jusqu'à l’âge de la retraite.

2. Réouverture du DP pour les seniors après cinq années d’exercice ou pour les chefs de clinique après quatre ans de clinicat.

3. Ouverture de consultations libérales à l’hopital de proximité avec possibilités pour les plus titrés d’une activité d’enseignement avec le titre de « professeur à titre personnel ».

4. Le KCC est individualisé. Il aurait fallut créer un tarif spécifique pour cette lettre clé. Une liste exhaustive des interventions qui nécessitent des aides opératoires n’a même pas été envisagée avant la création de la CCAM. Le chirurgien généraliste et viscéral rémunère sur ses propres deniers l’aide opératoire qui devient une charge financière insupportable compte tenu de la non revalorisation du KCC depuis 20 ans. Le KCC a perdu 80% de sa valeur par rapport à l’inflation (tableau III). La grille de la nouvelle CCAM sera inacceptable tant que la rémunération de l’aide opératoire dans le privé sera à la charge du chirurgien. La CS à 23 € pour un ancien chef de clinique assistant (groupe 1) est une provocation. La chirurgie est une spécialité clinique et non technique. La consultation est alourdie par l’information éclairée. L’acte opératoire est isolé non répétitif, il ne peut plus être si scandaleusement sous rémunéré.

5. Autorisation au delà de 60 ans de toucher la retraite de la CARMF à taux plein et de poursuivre une activité, qu’il s’agisse d’une activité libérale ou salariée. Le plafond fixé par la loi n°2003-75 du 21/08/03 doit être revu compte tenu du surcoût de la RCP et de l’aide opératoire.

6. Plafonnement des charges et des cotisations après l’age de 6O ans. Leur poids ne permet pas de réduire une activité en fin de carrière ; les charges du chirurgien étant en augmentation rapide et constante. Elles absorberaient la totalité des recettes pour une activité à mi-temps !


III. La réforme de l’OSS et du système de couverture sociale :

Le système de santé est paralysé par une lourdeur administrative complexe et contradictoire, tant sur le plan des dogmes que par certaines options politiques et syndicales. Celles-ci s’opposent aux idées de réformes et à toute mesure de simplification, préférant créer des structures d’analyses, de contrôles, ou de tutelles, hypertrophiant sans fin le personnel administratif, au lieu de le simplifier (12 et 13).

1. Maintien d’une offre de soins de jour en développant dans les maisons médicales et dans les hôpitaux généraux une offre de soins de proximité. Des chirurgiens libéraux pourraient renforcer les praticiens hospitaliers. Les rémunérations des vacations et des astreintes sont insuffisamment gratifiantes. Le fonctionnement des ponts dans un pôle « santé public-privé » nécessite une revalorisation significative du mode de rémunération. Il faut envisager une rémunération à l’acte pour pouvoir attirer les chirurgiens libéraux.

2. L’hôpital représente plus de la moitié des dépenses de santé. Il est coûteux en personnel administratif (80% de dépenses salariales, six administratifs pour un soignant). L’administration offre une véritable carrière à l’école de Rennes ; de nombreux hôpitaux ont vu leur personnel administratif multiplié par 10, ce qui entraîne immanquablement la baisse des postes de personnels soignants. Le développement de l’hôpital et des services d’urgence (plan hôpital 2007) va multiplier encore les postes administratifs. Le maintien d’un réseau suffisant de cliniques privées restructurées serait une solution élégante et peu coûteuse. Ces établissements accueilleraient les urgences de proximité de jour, en réseau avec l’hôpital. La structure des « UPATOU » est trop lourde et trop coûteuse (17 salariés, problèmes de sécurité dans les banlieues…). La rémunération MU (23 €) est actuellement réservée aux médecins urgentistes. Elle ne peut être facturée par les chirurgiens du groupe 1, plus titrés et plus qualifiés. Ils sont moins rémunérés pour une meilleure qualification, ce qui est une véritable provocation. Le PMSI, devenu inutile, de même que les CPP, dont les tâches existent déjà à travers l’accréditation, compliquent le travail administratif du praticien, de même que la télé transmission ; alors que les tarifs sont bloqués et que le surcoût de la RCP n’est pas pris en compte.

3. L’IGAS a demandé un moratoire de trois ans avant que ne soit créée une assurance couvrant le patient dans le cadre de la solidarité nationale pour l’aléa thérapeutique. Compte-tenu du coût de la RCP, ceci est inacceptable (le coût de la RCP est de 18.000 € pour un chirurgien généraliste ou viscéral). Une tarification diminuée de 50%, comme c’est le cas pour les chirurgiens mi-temps hospitaliers, devrait être généralisée aux chirurgiens seniors titrés. La fermeture de nombreuses cliniques privées, où ces chirurgiens avaient des contrats d’exclusivité, les oblige à se disperser dans de petits établissements. La baisse d’activité liée à ces fermetures ne permet plus d’assurer les charges fixes (aides opératoires, RCP, payement au coût réel des charges dans les cliniques). La conséquence est la décision d’une retraite anticipée pour ne pas être « en dépôt de bilan ». Certains chirurgiens, caution solidaire des établissements fermés par les « OUKASES » de l’ARH, se sont vus ruinés. Pourquoi choisir la carrière de chirurgiens devant de telles catastrophes, sans compter les risques de procédures en correctionnelle, entourées d’une publicité insupportable dans les médias, alors que le praticien peut ne pas avoir fait de faute. La loi About de décembre 2002 n’a apporté aucune amélioration à cette situation. Rien ne sera plus comme avant pour exercer la chirurgie dans de telles conditions (14).

4. Le rôle des mutuelles doit être redéfini en individualisant clairement la prise en charge des honoraires du chirurgien dans les contrats. Il faut faire disparaître le terme « 100% du TM », source de confusions. Un contrat spécifique pour la chirurgie fixant les conditions de prise en charge des honoraires des actes opératoires doit être imposé par l’Etat, l’assureur fixant le montant de la cotisation (les Français dépensent, pour payer les honoraires des chirurgiens, moins de 20 euros par an).

5. L’Etat doit rendre indépendant la tarification de l’acte opératoire de son remboursement. Nous sommes dans une société concurrentielle où les prix sont libres. La tarification de l’acte chirurgical libéral est honteusement sous-évaluée par rapport à l’inflation, à la durée des études, à la responsabilité du chirurgien, et aux charges financières qui entourent ces actes. Le chirurgien n’est pas responsable des insuffisances de financement de la sécurité sociale et de son absence de réformes depuis sa création, il y a plus de 50 ans. Ce système n’a aucun contrôle ni aucune transparence. Son coût de gestion administratif est totalement prohibitif. Il est évalué par la Cour des comptes à 8% du budget.

6. Le recrutement de 4.000 chirurgiens de diplômes étrangers, en grand nombre sous qualifiés, ne pourra pas remplacer le cursus spécifiquement français, avec le concours élitiste de l’internat, qui a fait la grandeur de la chirurgie française. Il constituerait une provocation en organisant un sous prolétariat, alors qu’il serait plus utile d’inciter nos étudiants de l’université à choisir des professions créatrices d’emplois dans l’Hexagone. Elles sont créatrices de richesses pour la nation, et participeraient à la relance de l’économie.


En conclusions :

Sans une ouverture libérale prenant en compte la complexité et la lourdeur du métier de chirurgien, il sera impossible de sortir de ce cercle vicieux. L’Etat prendrait une lourde responsabilité dans la disparition annoncée de la chirurgie française. La moyenne d’age de nos collègues est de 57 ans. L’administration a pris tous les pouvoirs et dépense sans compter, et souvent inutilement la plus grande partie du budget alloué chaque année à la santé.
Quelle place veut-on réserver dans la société à une profession dont la durée des études additionne celle de l’ENA et de Polytechnique, et dont la formation additionne celle de l’Ecole Centrale et de Sciences Po. ?
L’approche chirurgicale du corps humain ne peut pas être sacrifiée sur l’autel de l’administration (15). Ce serait un beau sujet de thèse pour l’école d’administration de Rennes, qui a oublié que le chirurgien est et restera un humaniste, en contact direct avec le corps humain. Le corps et l’esprit restant pour nous indissociables.

Bibliographie


1) POILLEUX J. – La chirurgie demain… - La Médecine hospitalière, oct-nov 2002.

2) KRON B. et ESTOUR E. – Chirurgien généraliste, cheville ouvrière de la chirurgie de proximité ou espèce en voie de disparition ? – Le Journal de coelio-chirurgie.
49 – p 85 – 88 (03/2004)

3) MARESCAUX et coll. – Les Leçons de BRISTOL – Exercice de la chirurgie, annales de CHI. 129-114-118, 2004.

4) DOMERGUE J. – La crise de la chirurgie – Rapport pour le Ministère de la Santé, janvier 2003.

5) HOLLENDER L. – Analyse de l’enquête sur les Chefs de service des Hôpitaux Généraux – IGERSHEIM J. – Propositions de l’Académie nationale de médecine. Bull. Acad. Natle. Méd., 2000, 184 n°8, 1749-1753.

6) DEGOS Cl.-F. – Le Rapport Piquemal sur la mise en place de la RTT – La Médecine hospitalière n°4, octobre-décembre 2002.

7) HOLLENDER L. – La désaffection pour les carrières hospitalo-universitaires – Rapport de Madame IGERSHEIM J. – Bull. Acad. Natle. Méd., 2000, 184 n°8, 1749-1753, séance du 14 novembre 2000.

8) KRON B. – Quelques réflexions sur la réforme hospitalière et la formation du chirurgien. Le journal de Coelio-chirurgie n°47, pp 3-4, 2003.

9) MATILLON Y. – Modalités et conditions d’évaluation des compétences professionnelles des métiers de santé – Rapport à M. le ministre de la santé et à M. le ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse – Août 2003.

10) MAISONNEUVE H. et coll. – Compétences des professionnels et qualité des soins aux Etats-Unis – Concours Médical 2003 – 123 – 194-6.

11) ESTOUR E. (Valence – France) – Classification Commune des Actes Médicaux – ALERTE ROUGE ! LA COELIO FOUT LE CAMP !! – Le mirage de la nouvelle nomenclature semble s’effacer à l’horizon – Le journal de la Coelio-chirurgie n°41, mars 2002.

12) KRON B. – Libre opinion « La France malade de la médecine ». AFC. Contacts n°24, mai 1991. A propos des perspectives de la chirurgie européenne. Collège International de Chirurgiens (Tours – 31 mai 1991). Organisation Européenne du Système de Santé et de l’Assurance Maladie. MURAT J., TEULADE R., DELANEAU J., DEBRE B., ALFANDRI J.P., LAVAL A., PRIEUR Th.

13) TOUMIEUX B., DE CALAN L., HUTEN N., et MURAT B. – « Perspectives de la chirurgie européenne : organisation européenne du système de santé et d’assurance maladie ». Congrès du Collège Internationale de Chirurgiens, Tours, pp. 543-544, 31 mai 1991.

14) DEVYS P.Y. « Rien ne sera plus comme avant », Le Médecin des Yvelines, 32-03/2004.

15) CHAPUIS Y. et ICARD Ph. – Approche chirurgicale du corps humain, collège de France 22/01/04.